胰岛素在糖尿病的药物治疗中占有非常重要的地位。1型糖尿病患者需终身使用胰岛素。30%~50%的2型糖尿病患者在不同时期将需要胰岛素治疗。因此,正确合理使用胰岛素,对糖尿病患者血糖的控制以及并发症的防治具有重要的临床意义。
1、胰岛素的分类及特性
根据来源分类
1动物胰岛素从猪和牛等动物胰脏提取而来。价格便宜,有过敏反应,发达国家很少使用。
2重组人胰岛素通过生物基因工程技术生产。
3胰岛素类似物通过人胰岛素基因改构生产,起效快,作用更持久,是未来胰岛素市场的主流产品。价格略贵。
根据作用时间长短分类(表1)
1超短效胰岛素包括门冬胰岛素(诺和锐)和赖脯胰岛素(优泌乐)
2短效胰岛素又称普通或常规胰岛素。包括动物来源的普通和中性胰岛素,以及重组人胰岛素(诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R)
3中效胰岛素包括动物来源的低精蛋白锌胰岛素(NPH)以及重组人胰岛素(诺和灵N、优泌林N、甘舒霖N、万苏林N)
4长效胰岛素类似物包括甘精胰岛素(来得时)和地特胰岛素(诺和平)
5预混人胰岛素将短效或速短效与中效胰岛素按不同比例预先混合的制剂,比例分别为25/75、30/70、50/50、70/30。
2、何时使用胰岛素
处于以下病情的患者需要使用胰岛素治疗。
1型糖尿病需终身胰岛素替代治疗。
2型糖尿病患者在以下情况下需要使用胰岛素治疗:
1.长期服用2~3种口服降糖药,血糖仍不能达标者;
2.肝肾功能受损者;
3.不能耐受口服药物不良反应;
4.发生了糖尿病酮症酸中毒等急性并发症;
5.严重感染、急性心脑血管事件、大型手术、重症肝炎;
6.初诊糖尿病患者空腹血糖>13毫摩尔/升,糖化血红蛋白>9%。
妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。
3、如何使用胰岛素
胰岛素+口服药
1 一次基础长效胰岛素+口服药
长期服用2种以上口服药,血糖仍不能达标者,加用每日一次长效胰岛素可有效控制空腹血糖,继续口服药控制餐后血糖。
2两次预混胰岛素+口服药
在午餐及晚餐时加服阿卡波糖或二甲双胍,常使注射两次预混的糖尿病患者血糖更趋平稳。
3一次预混胰岛素+口服药
有的糖尿病患者空腹血糖控制尚好,但餐后血糖不佳,又不愿多次注射胰岛素,可早餐前注射一次预混胰岛素,中餐及晚餐时加口服药。
4三次短(速)效胰岛素、一次长效胰岛素+口服药
对胰岛功能较差的糖尿病患者,经三短一长胰岛素治疗,虽然剂量已不小,但血糖仍不能控制,可加服二甲双胍或胰岛素增敏剂。
单用胰岛素
1每日一次长效胰岛素
适用于餐后血糖正常或尚可,空腹血糖升高者。此外,作者在老年病房观察到,鼻饲流质的糖尿病患者既往多次注射短效胰岛素,甚至加用长效胰岛素,但血糖仍较难控制,改用每日一次长效胰岛素来得时后,血糖均能满意控制。个别患者在初始治疗的数日需临时加用短效胰岛素以控制餐后血糖。
2每日两次胰岛素
很多糖尿病患者,早、晚餐前各注射1次预混胰岛素,血糖就能得到控制;有的患者空腹血糖尚好,晚餐后,睡前有时发生低血糖,可使用早餐前预混胰岛素晚餐前短(速)效胰岛素;有的患者早餐后血糖高,其他时间尚可,可早餐前注射短(速)效胰岛素,加一次长效胰岛素。
3每日三次胰岛素
有文献报道,三餐前各注射一次预混胰岛素,较早、晚餐前各注射一次预混胰岛素,血糖达标率高;有的患者早、中餐前各注射一次短(速)效,晚餐前注射一次长(中)效或预混胰岛素,也能控制血糖。
4每日四次胰岛素
对胰岛功能较差的糖尿病患者,三餐前各一次短(速)效,睡前一次长效胰岛素,是较常用的一种方法。
5胰岛素泵
使用胰岛素泵有利血糖达标,我国已出各种胰岛素泵使用指南,但剂量调节、胰岛素置换以及导管的更换、操作有一定顺序,较费时间。国内外即将上市无导管的一次性胰岛素泵,应用更为简便。
4、如何调整胰岛素剂量
剂量个体化
正常人每日分泌胰岛素总量约20~50单位,每个患者胰岛素用量受胰岛功能、机体胰岛素敏感性以及各种应激因素影响。因此剂量应个体化。长效胰岛素初始剂量0.1~0.2单位/千克体重。2型糖尿病每日胰岛素剂量可按0.5单位/千克体重计算。剂量没有上限。
及时调整剂量
1增加剂量
进食多,处于应激状态或妊娠后期,使用糖皮质激素、甲状腺素,口服降糖药减少,此时应适当增加胰岛素剂量。
2减少剂量
进食少、肝肾功能减退、血糖降得过低、运动、大量饮酒、口服降糖药增加,此时宜适当增加胰岛素剂量。
严防低血糖
注射胰岛素最大的副作用是低血糖,个别严重者导致痴呆及死亡。应该经常监测血糖,根据血糖水平调整胰岛素剂量,杜绝低血糖发生。
