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中山大学附属第一医院何秋毅谈疫情期间糖尿病患者的合理用药

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我国有一亿多糖尿病患者,其中绝大多数是合并有其它基础疾病的老年患者。这部分患者用药繁杂,在疫情期间,糖尿病防治,糖尿病的合理用药将要面对什么样新的难题?在药事服务过程中,药师们又面临哪些挑战?广东省药学会特邀中山大学附属第一医院何秋毅主任,为我们一一分享经验。

一、一场疫情,不仅仅临床前线治疗医师面临着挑战,后方的药事服务也面临着挑战,为适应疫情,在保障糖尿病用药方面,药师们都做了哪些工作,以保障药品的供应、药品的安全性、药品在新冠疫情时期的检验检疫等方面严控等。

何秋毅:加大保障力度,从疫情刚开始有苗头时就增加了药品储备,在药品进出库过程中除了我们既往的工作措施之外,还要求配送、药学人员配备健康报告,药品外包装进行消毒,尽可能截断病毒通过药品流通环节的传播。

二、网络续方,快递药物,在方便患者的同时,也存在一些物流过程中的隐患,药师们该如何保障新药物配送流程下的药物安全性?

何秋毅:大家可能通过各个媒体渠道也了解到,在疫情期间国内大多数医院都开展了云诊室服务,那么患者可以通过网络很方便的就能完成就诊及开具自己需要的药品。药师主要参与到处方的审核、药品调配、包装及用药指导等工作。比如从视频中可见我院的独立双包装,双消毒,调配、审核、运送人员的健康监测,都可以提高配送过程中的安全性。患者在收到药品时,第一要核查配送人员的健康报告;第二有条件对药品外包装进行消毒;第三要认真核对药品名称和规格,核对附送的药品使用说明是否与自己的需求或就诊记录一致。

三、疫情期间,请您为糖尿病患者的药物规范存放提出一些建议。

何秋毅:长处方的举措对于疫情期间的慢病患者来说起到非常重要的作用,既可以让慢病患者能延续治疗,也能减少患者外出购药从而降低感染风险。那么我们糖尿病常用的治疗药物主要是两大类剂型,一是固体制剂,比如说我们的药片、胶囊,不管是否缓释;第二大类就是我们的皮下注射的胰岛素和GLP-1受体激动剂(艾塞那肽、利拉鲁肽),就是液体制剂。在存放上来说呢,首要原则,按说明书要求储存,1、存放期限:药品有效期,2、存放条件可以从药品外包装盒以及说明书中储藏一项会具体说明,很多说明书会明确具体温度,比如阿卡波糖,要求遮光、密封,在阴凉处(不超过20℃),没有标明具体温度,药典的要求常温(10-30°)、阴凉(不超过20℃)、冷处(2-10°)。未开封的胰岛素存储在2-8℃,可以存储2年半,已开封的胰岛素小于30℃可以保存4周。要注意不能将胰岛素放在冷冻区间(0℃以下),比如冰箱的急冻区,比如坐飞机时候胰岛素不要托运,可使胰岛素变性失效。

四、在疫情影响下,临床药师该如何提醒患者安全规范使用糖尿病药物?

何秋毅:极个别的住院期间才使用的药品外,绝大多数降糖药品都可居家使用的。常用的降糖药物主要有8类,通俗的理解可以理解为:1、减少糖进到我体内的:二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖等;2、增加体内对付血糖的武器:胰岛素及类似物、磺脲及非磺脲类药物(奇特、吡嗪、列奈结尾的药物);3、增强武器威力的药物:胰岛素增敏剂(列酮类)4、新型药物:DPP-4抑制剂(列汀类)、GLP-1受体激动剂(艾塞那肽、利拉鲁肽)。口服降糖药物依据起效时间,作用不同,服用时间也是不同的,比如餐后服用无效或胃肠道刺激性大:阿卡波糖、二甲双胍,随餐服用;还有起效快,作用时间短,用于控制餐后血糖的药物:比如磺酰脲类格列本脲、格列齐特、瑞格列奈等;作用时间长的药物如罗格列酮、吡格列酮,每天服用一次,餐前服用,新型DPP-4抑制剂 一天一次,不限时间。

胰岛素分类:速效、短效、中效、长效、超长效、预混胰岛素。

五、糖尿病常用药物,是否有与其它常见基础疾病居家用药的配伍禁忌,用药相互禁忌等,提醒患者。

何秋毅:利福平:促进药物代谢,降低药效,受影响的药物:磺脲类药物、瑞格列奈、罗格列酮、吡格列酮、沙格列汀

3A4抑制剂:克拉霉素、酮康唑:经3A4代谢的药物比如瑞格列奈、沙格列汀浓度升高,从而降糖效果增加,增加低血糖发生风险。

冠心病、心脑血管疾病用药:华法林+磺脲类药物 抗凝效果增加,加强监测、氯吡格雷+瑞格列奈,瑞格列奈效果增加,低血糖风险增加,阿卡波糖+地高辛:地高辛吸收减少,监测浓度,用了地高辛六小时后再用阿卡波糖

中成药制剂:消渴丸、消糖灵等含有格列本脲

不要私自更改治疗方案,寻求医生或药师的帮助,特别是多专科多种药品共存,药师重整很大帮助。

有“糖”字的药物:便秘老人用乳果糖,大分子聚合糖,人体不会分解成单糖,也不会吸收影响血糖;贫血多糖铁:葡聚糖和高价铁的有机结合,人体不能分解,不影响血糖:氨基葡萄糖:吸收后合成大分子粘多糖,实验不影响血糖。

六、糖尿病用药中,是否有与日常饮食以及酒精类饮品可能禁忌的药物,如有,请指导科学合理服用。

何秋毅:酒精类饮品的话本来对于糖尿病患者就应该减少或者停止摄入,酒精具有抑制糖吸收的作用,酒后服降糖药格列本脲、二甲双胍或注射胰岛素,会引起血糖下降过快,同时这种情况可能被醉酒掩盖,增加低血糖损害的风险。降糖药与饮食并没有明显相互作用,做好饮食计划、按时服药、按时监测。

七、据您所知,有哪些常见的糖尿病处方药,其实不需前往医院购买,在第三方平台,或者社区药店渠道即可购买?

何秋毅:其实现在绝大多数的降糖药物都可以在第三方平台或药店买到,既然是处方药需要开具处方,所以患者需要购药的时候一定要去具有资质的平台或者药店购买。但我们也说各家医院的云诊室服务,中山大学附属第一医院云诊室已经完成了6000多例患者的网上医疗服务。那么对于药师在这个情况下也通过各种智能平台比如微信、qq、app对慢病患者进行远程药学服务,比如我们医院药学部就使用我院自主开发的“医行”app对患者进行远程药学服务。我们通过上面的服药提醒、监测记录、医行在线等模块提升患者的用药依从性,也提供了一个我们药师与慢病患者的沟通平台,既是慢病患者的一个不会丢失的电子病历,也是他们能接受到高质量、精准的药学服务平台。已有12个省3400多名患者正在使用。包括高血压、糖尿病、冠心病、胃肠间质瘤、慢性肾衰透析、瓣膜置换术后抗凝、器官移植术后免疫抑制治疗等慢病患者。

八、糖尿病患者在使用胰岛素治疗时需注意什么?

何秋毅:胰岛素是我们常用的,居家很多糖尿病病人常用的制剂,胰岛素根据它的起效时间,它的维持时间,它的不同的种类,它可分为速效、短效、中效、长效和超长效,还有预混胰岛素。

它们各自的用药时间都不一样,比如速效胰岛素,就所谓的超短效胰岛素,它起效的时间大概是10-20分钟,所以要求在餐前大概就10-20分钟左右,就进行皮下注射,这样子它就能起到餐时的血糖控制。但如果是长效或超长效,更多提供的是基础胰岛素,它提供的是全天控制血糖的作用,所以一天一次皮下注射,能提供到全天24小时,所以这个要求是不一样的。

刚刚我们已经讲到胰岛素的使用时间,我们来看居家时如何去使用胰岛素,平时居家常用的是胰岛素笔来打胰岛素,常用的是笔芯,把它装到里去,装笔芯它可能需要一点点小技巧。

如果你刚开始不懂使用时,你在买胰岛素笔,或有医疗机构、社区医生、护士、药师,他都可进行指导,或网上现在有很多教育视频来教大家怎么做,胰岛素使用时,第一步先洗手,洗手后,我们把胰岛素笔芯装进去,装进去时要按照说明书上的要求,如果笔芯是预混的胰岛素,因为胰岛素是放在2-8℃储存,预混的胰岛素拿出来时,需要对它进行混匀,混匀有步骤或诀窍,你把它从2-8℃冰箱拿出来后,放在你的两手之间,这样子上下戳大概10次,戳完后把它这样子来摇匀,大概10次,你看到是均匀的一种,就是雾状的液体,就证明预混的胰岛素就可以装上去用。

在装上去时,装好笔芯后,要装的是针头,要注意排尽针头里的空气,旋转到所需要的刻度,这个刻度是每次需要打多少个单位,在这上面有个小窗口,大家可看得到,做好这项准备。我们开始准备要注射的部位,注射部位一般会选择4个地方,一个是脐周,就是肚子脐周的这一片,第二个是大腿双侧,第三个是臀部外侧的双侧肌肉,第四步是手双臂的双侧,要注意胰岛素打的是皮下注射,皮下注射我们不想戳到肌肉里去,就在皮下组织。

这里有特殊的方式方法,首先根据针头的长短,如果针头是短的针头,在脂肪丰富的地方,比如肚子脐周这一圈,可以用垂直下针的方式,这样子垂直下针的方式,来进行胰岛素的注射,但如果在如脂肪相对少点,或我的针头很长,就需要用两个手,轻轻地把皮肤,注意不要把你的肌肉给抓起来,皮肤捏起来后,就打在皮下的部位,这里打的过程要注意,在整个过程当中,首先打之前你要消毒,对不对?

打完后再进行进针,进针很简单,你就按着往下按,慢慢的往下,按到听到啪的一声或按照底,打完后,你这个针要留在那里,大概5-10秒钟,让它充分进入到皮下组织里去,如果你拔得太快,有可能有很多遗漏出来,你的量就不准,到时就要把针头取下来丢掉,再把笔装好,这就是胰岛素在使用当中注意的事情。

这里可能有很多患者会疑惑,我在临床工作或在出门诊时,有很多患者会问这个问题,胰岛素的针头现在可能7毛钱左右,有些患者问我多久要换一次针头?我是不是经常都要换?从我们的角度,建议每注射一次就要换针头,因为针头有做过显微的实验,用的次数越多,针头的针尖部分,它会变得变钝、开叉、弯曲,一方面它的量会不准,另外一方面有可能出现针头断裂,在你的皮下部位等部位造成不必要的威胁,所以建议每打一次就换一个针头,这个就是建议的部分。

九、疫情居家用药期间,糖尿病患者漏服口服降糖药怎么办?

何秋毅:刚讲到口服糖尿病药物的服药时间,这里大家在日常的生活当中,可能出现一种情况,如果我不小心漏吃,我应怎么样去处理?首先您得知道吃的是哪类药品,第二个您在什么时漏的?或您平时是怎么吃 在什么时漏?才到第三步我怎么样去进行处理?比如平时我们用的格列吡嗪,它是属于短效的磺脲类药物,一般在餐前半个小时服用,每天三次,如果我在吃饭时,想起来吃饭前或准备要吃饭,我忘了吃,我就现在开始吃,把吃饭时间往后推半个小时。

如果我是吃完饭之后,晚上7:00或早上8:00吃的饭,10:00我才想起来,我忘了吃降糖药,这时有条件,建议进行指尖血糖的监测。如果大于13.9,或简单数字14,你就按原来我吃一片的,我就吃一半把它补回去,如果血糖小于13.9时,我就不需要去补。如果我在早上吃饭时漏了吃,差不多到中午,准备要吃中午饭,你这时来测,如果你的血糖大于10时,你就把中午这餐的量减少,就把饭减少一点,按照正常的,你的不需要补回去,你就按照正常的去吃就好。如果晚饭后,不需要去补服,这是以格列吡嗪为例子,当然有很多其他的药物,可通过屏幕上面展示,大家来看一看,,有否您所用过的降糖药物,您也知道如果我漏吃药,我可采取什么样的措施?

十、请为糖尿病患者的日常防护方面提建议。

何秋毅:疫情期间对于个体防护,遵循政府宣传的方案,对糖尿病患者来说可能在饮食管理、运动量、情绪和血糖监测上与平时有较大区别,在这期间更应该要要警惕低血糖的威胁(非糖尿病<3,糖<3.9),胰岛素及类似物低血糖发生率4-6%,磺脲类及非磺脲类 2-4%,其他<2%。

所有患者应进行手指末梢血糖监测,建议每周2-4次空腹血糖或餐后2小时血糖,理想是控制在空腹血糖7mmol/L以下,餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下,如果血糖低于3.9,那么提示低血糖,应尽快补充含糖食品。

身边要常备快速提升血糖的食物:白砂糖、糖果、小饼干,巧克力有一定争议

药物可能会影响血糖:升高血糖:糖皮质激素、生长激素、他克莫司、环孢素、氯氮平、奥氮平、优甲乐

降低血糖:左氧氟沙星、普萘洛尔(心得安)

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