超过10%的糖尿病患者在其一生中至少接受过一次外科手术,同时外科手术患者中约有2%合并糖尿病,在老年手术患者中,这个比例更可高达5%~10%。因此,糖尿病患者了解围手术期的血糖管理非常重要。糖尿病患者在接受外科手术之前和手术后期,应密切监测血糖,特别注意心血管和肾功能情况,根据病情需要,用胰岛素强化控制血糖,以利于减少感染发生率,促进切口愈合,顺利度过手术关。
术前检测项目
在接受外科治疗的糖尿病患者中,约70%之前已明确诊断糖尿病,另外30%的患者是通过术前检查发现糖尿病的。可见,术前常规检测血糖是非常必要的。对外科疾病和糖尿病严重的患者,还需检测血电解质和酮体水平,及时处理危及生命的酮症酸中毒。由于糖尿病患者的冠心病发生率是非糖尿病患者的4~5倍,而心肌梗死、充血性心力衰竭和脑卒中又是引起糖尿病患者围手术期死亡的主要原因。因此,术前应充分评估患者的心肺功能,同时注意血压、血脂及肾功能等相关化验指标,全面了解手术风险。
血糖控制目标
医生会依据患者外科疾病的轻重缓急、手术大小及血糖情况制定围手术期血糖控制方案。
对于择期手术,应控制血糖接近正常水平,以糖化血红蛋白小于8%为宜。眼科手术对血糖的要求更高一些。对于限期手术,如恶性肿瘤切除等,应尽量控制空腹血糖在10毫摩尔/升以下,在术中和术后再用胰岛素,进一步控制血糖。如遇急诊手术,则需根据具体情况,权衡手术急迫性和患者有无糖尿病严重的急性并发症,如酮症酸中毒或高渗性昏迷,决定急救措施。如手术能暂缓数小时进行,则积极控制血糖、纠正水电解质酸碱平衡紊乱;如为内脏破裂大出血或呼吸道梗阻等危及生命的情况,则在紧急手术的同时,密切监护,术中应用胰岛素,纠正机体代谢紊乱。
血糖控制方案
对可在局部麻醉下进行的、操作时间短于1小时的、无需禁食的小手术,一般不用改变既往效果良好的血糖控制方案。如果为椎管或全身麻醉下进行的需禁食的中、大型手术,围手术期可能需将原口服降糖药改为注射胰岛素。在禁食期间,通过静脉输注含葡萄糖、胰岛素和氯化钾的补液,保证能量供应、血糖控制和电解质平衡,必要时再另行皮下注射相应剂量的胰岛素。待术后饮食过渡到基本正常状况、切口愈合、无严重并发症后,恢复手术前的用药方案。有些患者听说要用胰岛素就非常紧张,生怕以后不能摆脱,其实无需有这种顾虑。围手术期的胰岛素应用是暂时的,只要手术不直接针对胰腺,术后恢复顺利,大多数患者日后还是沿用术前的治疗方案。
血糖切勿过低
值得注意的是,围手术期的血糖水平一般只要求接近正常,不能控制过度。低血糖对患者的危害远远大于暂时的高血糖。而非糖尿病患者在麻醉和手术的应激状态下,也会出现一过性的血糖升高,多数无需特别处理。
