（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：类风湿关节炎是一种全身性疾病，危害极大，如果在治疗过程中，不听医嘱，随意减药或停药，很可能会加重症状，导致病情进一步恶化。这次分享的类风湿关节炎患者的案例就是如此，希望大家都能在该患者的治疗过程中得到一些收获。
【基本信息】女，72岁
【疾病类型】类风湿关节炎
【治疗医院】广东省中医院珠海医院（三甲医院）
【就诊时间】2020年再次入院
【治疗方案】免疫调节方案：泼尼松+来氟米特+艾拉莫德：消炎止痛：塞来昔布胶囊；护胃：雷贝拉唑钠肠溶胶囊；补钙：骨化三醇软胶囊+碳酸钙D3片
【治疗周期】治疗第1年内多次住院治疗，之后随访4年
【治疗效果】治疗期间，多次自行停药，双手变形进一步加重，伴重度骨质疏松
一、初识患者
与患者聊天时，了解到她在2011年开始出现双手多个关节疼痛，当时关节不肿，无关节变形，未就诊，持续1年后，症状明显加重，自行到小诊所就医，仅服用止痛药，疼痛可缓解，但症状反复波动。至2014年患者逐渐出现数个关节变形且活动不利，遂去贵州某三甲医院就诊，当时诊断类风湿关节炎，予生物制剂（益赛普）治疗后有明显改善，但因经济原因无法坚持用药。之后患者到珠海就诊，查类风湿因子433.6IU/ml，C反应蛋白32.55mg/L，血沉 100mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体>600 U/mL，仍诊断类风湿关节炎，用强的松+甲氨蝶呤抗风湿，配合塞来昔布消炎止痛，用药后病情明显改善。但患者依从性不高，病情稳定后，于2017年自行停用所有药物，购买电视广告推荐的抗风湿药，用药期间自觉症状改善非常理想，但服药后逐渐出现胃脘不适，不能坚持，2018年再次停药，后症状出现明显加重，且畸形关节进一步增加，经住院综合治疗及门诊定期复诊后，关节肿痛逐步减轻，关节畸形未进一步增加。然而，2020年新冠疫情以来，因就诊不方便，期间患者仍有多次自行减药或停药的情况，未严格遵医嘱治疗，症状反复加重，畸形关节进一步增加，遂收入院进一步诊治。
入院时的症状（图1）：双腕、双手2-5近端指间关节、双肘、双肩、双膝、双侧多个足趾关节疼痛伴活动不利，双手晨僵明显，持续数小时不缓解，腰痛，反复口眼干。
（图1）
二、治疗过程
入院后，我们给患者查了血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、结核感染T细胞斑点试验、骨密度、ANCA3项以及胸部CT等检查（图2和图3），综合考虑可能是类风湿相关性肺炎。
（图2）
（图3）
通过完善检查，我们主要诊断是类风湿关节炎、类风湿性肺病、重度骨质疏松。由于患者为老年女性，病程较长，有反复停药史，长期服用激素治疗，继发重度骨质疏松。治疗原则为追求类风湿关节炎的达标治疗，即尽快缓解症状，控制病情，改善预后。该患者入院时多关节肿痛，血沉及C反应蛋白明显升高，根据经典的DAS28评分，提示高疾病活动度，且患者存在高滴度的类风湿因子及抗环瓜氨酸肽抗体、重度骨质疏松、关节变形等预后不良因素，当务之急是先缓解患者疼痛，减轻不适感，结合用药史，可临时用复方倍他米松肌注抗炎，联合塞来昔布消炎止痛。患者长期口服强的松，为避免激素戒断症状，不能贸然停用激素，在既往方案基础上，增加艾拉莫德抗风湿，形成三联用药方案，以期控制病情发展，治疗期间，可联合各种外治疗法，帮助改善局部症状。除了治疗类风湿关节炎，还要警惕各种并发症，如重度骨质疏松继发病理性骨折，长期服用激素及非甾体消炎药继发消化道溃疡或穿孔，密切关注病情变化，必要时可结合患者经济情况，再次尝试生物制剂或小分子靶向药物的治疗。此外，非常容易忽视的是对患者的教育，该患者有多次自行停药史，务必加强宣教，强化患者的依从性，避免再次的自行停药。
治疗上，入院时临时予复方倍他米松肌注，维持强的松+甲氨蝶呤抗风湿，加用艾拉莫德抗风湿抑制骨破坏，同时辅以补钙、护胃、局部理疗等处理。经治疗后，患者症状可明显改善，出院后门诊随诊。
三、患者治疗中的注意事项
由于该患者的文化程度偏低，对疾病的认识有限，且健康意识相对淡泊，容易受到广告、他人意见的左右，导致依从性差。治疗过程中，患者需加强与医生及家属的沟通，消除疑惑，受到其他意见左右时，要及时咨询主治医师的看法，不可盲目听从非专业的意见。
此外类风湿关节炎是慢性病，需要长期就医，且患者病情反复，花了钱却没有得到想要的结果，甚至很多家属本身对类风湿关节炎的认识也是存在偏见的。老人生活自理能力减弱也会增加子女的负担，对家庭关系、家庭氛围、家庭经济压力方面均造成不良影响。作为家属，需要积极主动地了解类风湿关节炎这个疾病，关心患者，支持患者积极配合治疗，规律随诊，将疾病本身对身体的影响降到最低，减少疾病对身体的损伤，改善预后，从而以最小的代价尽快实现病情的稳定。
老年患者身体机能退化，肠胃功能弱，且长期服用激素及非甾体消炎药，饮食上要尽量减少辛辣油腻刺激的食品，除护胃药空腹服用外，其他药尽量饭后服用，减少对胃的刺激，饮食上需坚持补钙，可增加牛奶等奶制品的摄入量。避免负重及搬抬重物，适当运动。
四、治疗效果
患者经治疗后，住院期间关节肿痛已明显缓解，双手晨僵较前减轻，无服药引起的不适感。目前定期门诊随诊，维持艾拉莫德+来氟米特+强的松口服，同时配合护胃及补钙抗骨质疏松治疗，关节肿痛较出院时进一步缓解，晨僵进一步减轻，仍有多个关节畸形伴活动不利。
五、医生感悟
1、早期类风湿关节炎经过及时干预，更容易实现达标治疗，相对治疗的代价也比较小。但在我国，达标治疗率目前仍在一个比较低的水平，很多患者最后会迈入病情反复波动、多关节畸形甚至多系统受累的地步，着实令人惋惜，如果及时有效的治疗，完全可以用相对低廉的成本来实现病情的稳定。总体来说，受教育程度、经济水平、家庭环境等因素均可能影响患者的就诊热情。但这些因素都是医生无法改变的。而患者教育是提高达标治疗率的重要手段，也是医务工作者大有可为的地方。对于老年患者，一定要做好随访，做好充分叮嘱，让其少走弯路，提高治疗效果。
2、类风湿关节炎是一种慢性病，需要长期吃药，很多患者或家属道听途说“类风湿关节炎是不死的癌症”，吓得消极悲观，不能积极配合治疗。其实这个病虽然目前无法治愈，但跟癌症有着本质的区别，早诊断早治疗可以有效预防关节变形等并发症，减少对工作生活的影响，药物费用也可以控制在比较低的水平。在治疗初期就需要跟患者及家属做好相关知识的科普宣传，说明长期用药的必要性，为患者及家属树立信心，减少顾虑，以增强治疗的依从性。同时指导患者在日常生活中的注意事项，多沟通，让患者多听到正确的意见。
3、类风湿关节炎的治疗要尽早足量，不可随意中断用药，一旦出现关节畸形是不可逆的，在治疗上，要追求达标治疗，这既需要专业的处理，也需要患者的积极配合，未及时有效的治疗可显著增加关节畸形及其他严重并发症的风险。此外，激素因其较强的抗炎效果和相对低廉的价格，目前仍然是类风湿关节炎比较常用的一种药物，但其是一把双刃剑，合理使用可助病情稳定，不合理使用会带来很多并发症。激素在类风湿关节炎中的使用应遵循及时减撤的原则，不建议长期应用。
4、类风湿关节炎发病初期往往症状较轻，随着诊断水平的进步，越来越多患者得以在发病早期即被诊断明确，治疗的药物选择也越来越多，价格更亲民，提高了治疗的效果。但仍有不少患者因认识局限，不积极治疗，随意停药，导致了病情在波动中进展。患者及家属一定要认识到遵医嘱的重要性，有疑惑可加强沟通，忌自行决定。在病情未达到稳定之前，要积极随诊，规范用药。即使病情稳定后，也不能随意调整用药，较少病情波动风险。
5、类风湿关节炎的患病人群年龄跨度比较大，其中老年人占了不少。这部分人群往往收入偏低、理解能力下降，在类风湿关节炎的早期，容易将症状缓解认为是疾病治愈，不舍得花钱长期吃药，也很难认同没症状也要吃药的要求。随着年龄的增加，一旦出现关节畸形，对患者的自理能力会有更大的影响。临床医生除了治病以外，还要重视健康教育和科普，提高社会对类风湿关节炎的认识，增强患者的依从性，提高达标治疗的比重。
