9月12日上午，广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台项目正式启用。该项目由中国疾控中心慢病中心发起，借助互联网、大数据、人工智能等信息技术手段，为广州慢病患者提供院前、院中、院后的服务和管理，以实现对慢性病患者全病程医疗服务。
广州市红十字会医院作为海珠区城市医疗集团牵头医院，将城市医疗集团与平台有机整合，开启了广州市首个“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理新模式。
打破壁垒，构建协同诊疗新范式
慢性病患者急性发作期在三甲医院出院后，往往需要终生监测、治疗和服药，如中风、心梗、肾衰、糖尿病等。理想的慢病管理模式应是三甲医院与社区医院有效联动，实现“同防共管”。2024年7月，广州市红十字会医院携手海珠区中医医院和14家区属社区卫生服务中心成立“海珠区城市医疗集团（西片区）”，搭建起“1+1+N”协作格局，构建起覆盖全区、功能互补、连续协同的紧密型城市医疗集团服务体系，为区域内慢病“同防共管”打下了坚实基础。
此次数字化慢病管理创新平台的启用，依托城市医疗集团框架，联动社区医疗机构，通过信息技术手段，在数字平台上构建区域慢病协同诊疗模式，进一步实现上下联动，方便区内慢病患者。广州市红十字会医院副院长李爱国介绍，该平台以专科医生工作室为切入口，专科医生、社区医生和患者共同加入其中，通过手机便能实现慢病管理“三个共同”，即患者病程共同管理、诊疗方案共同商议以及健康服务共同推进。
“我们启用的不仅仅是一个数字化管理工具，更是一种全新的医疗服务模式。”李爱国副院长在启动会上表示，“通过项目的启动，我们希望能够打通医院与社区之间的信息壁垒，让患者出院后的健康管理真正实现连续性和一体化。”
△平台使用演示
平台赋能，打造全病程管理链条
广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台可为患者提供个性化的慢病管理方案，包括用药咨询、营养干预、数据采集、健康宣教、生活方式指导、复诊提醒等全周期全病程服务。如此一来，患者居家时也能持续获得主诊医生医护团队的远程指导和健康管理服务，足不出户享受三甲医院的优质医疗资源，打通家庭场景下的健康服务路径。
目前，医院已率先在神经内科、心血管内科、内分泌代谢科、肾病科、骨科等慢性病常见科室开展试点，建立了35个医生工作室，患者只需扫码即可加入全程健康管理项目。神经内科主任范红星表示，数字化管理平台打通了患者健康管理“最后一公里”，“患者在哪里，我们的健康管理就跟到哪里”，真正实现“三甲医院专家+社区医生+患者家庭”三级联动的全病程管理模式。
以脑卒中患者为例，以往患者出院后，医生很难及时掌握其康复情况。如今借助数字化慢病管理创新平台，医生能够随访患者病情，监督并提醒患者自我健康管理，相关数据也会同步至专家工作室存档。范红星还提到，“更重要的是，社区医生与我们形成了无缝对接，共同为患者保驾护航。”通过线上线下联动，疾病管理路径从三甲医院延伸到社区医院，进而深入到患者家庭。
广州市红十字会医院数字化慢病管理创新平台的启动，意味着海珠区城市医疗集团在慢病管理领域迈出创新步伐。未来，该平台将进一步扩大覆盖病种和服务范围，从医疗集团内部延伸到医联体、对口帮扶单位。李爱国副院长表示：“我们的愿景是以数字技术赋能分级诊疗体系，以区域协同提升医疗服务效能，构建一个‘医院-社区-家庭’全流程覆盖的健康服务生态系统，让每位市民都能享受到便捷、优质、连续的健康服务，为广州市慢病管理和防控工作贡献红会经验。”