小辉（化名）在3岁的时候，发现肌酶升高，后被诊断出患有杜氏肌营养不良（DMD）。这是一种罕见的遗传性疾病，它会逐步削弱肌肉的力量和功能。随着年龄增长，小辉的运动能力呈进行性下降，逐渐出现爬楼梯困难。在他10岁的时候，开始需要依靠轮椅辅助行动。
现在，12岁的小辉即将步入初中生活，父母趁着暑假带过来中山大学孙逸仙纪念医院儿科神经内分泌专科门诊就诊，住院进一步评估检查发现，小辉竟然已经出现左心室的心肌纤维化的情况。父母不甚明白，小辉每年都有在当地医院复查，肌酶没有明显上升趋势，定期检查心脏彩超亦未提示明显异常，为何现在住院检查却发现了心肌损害？
Q1：什么是杜氏肌营养不良（DMD）？
A：DMD是一种X连锁隐性遗传病，是儿童肌营养不良症最常见的发病形式，特征是进行性的肌肉无力和萎缩。主要为男性发病，女性携带者多无临床症状或者症状较轻、易被忽视。DMD占活产男婴的1/6000~1/3600，约30%的DMD患儿为新发基因突变引起，其余约70%的患儿母亲是携带者。
这种疾病由抗肌萎缩蛋白基因突变引起，基因编码的抗肌萎缩蛋白位于骨骼肌和心肌细胞膜的内面，发挥细胞支架的作用；当此蛋白合成不足时，肌纤维的完整性将被破坏，进而发生肌纤维坏死、肌肉纤维化和再生能力的丧失。
Q2：DMD患儿有什么特点？
A：DMD患儿以进行性、对称性肌无力为重要特点，通常表现为走路晚、走路慢，易摔倒，到3岁左右步态异常开始变得明显；开始时运动发育仍不断进步，但逐渐表现出爬楼、跑跳和起立等行动的困难，并伴随Gower征、腰椎前凸、双侧腓肠肌假性肥大等体征的出现，4～5岁过了平台期之后，运动能力开始倒退，10～12岁左右丧失独立行走能力，需借助轮椅行动，通常伴随脊柱侧凸，肌张力过低、反射减退或消失等体征，往往在30岁前因呼吸系统并发症或心力衰竭而死亡。
Q3：DMD如何影响心脏？
A：尽管DMD以肌肉无力最为显著，但它还会导致心脏问题，如扩张型心肌病和传导异常以及多种心律失常。这些问题可能早在儿童时期就开始发展，且随着年龄增加和病程迁延，心脏损伤发生率逐渐提高，但通常直到青少年或成年早期才被发现，此时心脏损害可能已相当严重。约25%患儿在6岁前被发现亚临床心脏受累，6~10岁心肌病的发病率高达59%。心肌病是DMD患儿死亡的主要原因，占所有DMD相关死亡事件的30~50%。
Q4：为什么小辉的心肌损害在之前的检查中未被发现？
A：心脏彩超可能由于胸廓畸形等原因低估了心脏功能异常的程度。此外，骨骼肌症状可能掩盖了心脏问题，使得心肌损害不易被早期发现。定期进行更全面的心脏监测评估，如心脏磁共振成像（CMR），可以帮助更准确地诊断心脏状况。
Q5：如何监测DMD患儿的心脏健康？
A： DMD患儿应每年至少接受1-2次心脏监测评估，包括：
1、心肌酶、心脏损伤标志物：对于早期发现心肌损伤有重要作用。
2、常规心电图、动态心电图：对于评估患儿心脏传导异常以及心律失常的发生有重要意义，也可以早期发现心脏受累等。
3、心脏彩超：在评价患儿心脏结构以及心功能等有重要价值，但部分研究发现可能因为胸廓畸形等原因，超声心动图会明显高估大年龄患儿的左心室射血分数，造成评估的不准确。
4、心脏MR（CMR）：CMR可通过LGE成像技术显示心肌纤维化区域，是无创检测心肌纤维化并评估其严重程度的金标准；与超声心动图相比，CMR检测心脏功能异常的灵敏度可能更高，能更早指导进行临床干预与治疗。
Q6：对于伴心肌损害的DMD患儿有哪些治疗方法？
A：治疗方法包括使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）来保护心脏。同时应使用糖皮质激素延缓肌肉衰退，以及基因治疗、康复治疗、呼吸系统并发症治疗、外科矫形治疗等综合治疗手段。
DMD患儿一旦心脏走向了衰竭的终末期，心脏移植可能也是治疗的选择之一。
在经过治疗后，小辉有望心肌纤维化进程减慢，后续将随访并随时调整康复治疗方案。何展文教授介绍，面对像DMD这样复杂的罕见病时，持续监测和及时干预是至关重要的。我院儿科不断完善DMD多学科（MDT）团队诊疗模式，像小辉这样的孩子将有更多机会享受个性化诊疗方案，得到更精准和规范化的疾病治疗和随访管理，帮助他们尽可能地保持健康和活力。
【参考文献】
2024 中国杜氏肌营养不良携带者筛查的临床实践指南
2024 Duchenne型肌营养不良患儿心脏损伤特征随年龄变化趋势的前瞻性队列研究
2020 杜氏进行性肌营养不良的临床实践指南
