肝脏是人体最大的解毒器官，大多数的药物及其代谢产物都在这里进行代谢、转化或排泄。俗话有说“是药三分毒”，其中就包括药物对肝脏造成的“解毒”负担，更甚者会导致药物性肝损伤。药物性肝损伤是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡，其发病率近年来大幅增长，已成为我国常见的肝脏疾病之一。
随着生活水平的提高，我们获得药物以及其他保健品的渠道更加多样、便捷，带来便利的同时也隐藏着许多问题。药物具有两面性，是“良药”，也是“毒药”，盲目使用将带来不可估量的后果！我们必须谨慎用“药”，警惕药物性肝损伤！
一、什么是药物性肝损伤？
药物性肝损伤是指由化学药品、生物制品、中成药等按处方药或非处方药管理的药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。
二、药物性肝损伤的临床分型？
药物性肝损伤根据发病机制可分为固有型、特异质型和间接型（如表1）。固有型具有可预测性，与药物剂量密切相关，潜伏期短，个体差异不显著。特异质型具有不可预测性，现在临床上较为常见，个体差异显著。
表1 药物性肝损伤基于发病机制的分型与典型药物
药物性肝损伤根据受损靶细胞类型可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型，国际医学组织理事会为前三种分型建立和修订了判断标准（如表2）。若丙氨酸氨基转移酶（ALT）和碱性磷酸酶（ALP）达不到上述标准，则称为“肝脏生化学检查异常”。
表2 药物性肝损伤基于受损靶细胞类型的分类及判断标准
注：ULN为正常上限值；R=（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN）。
药物性肝损伤根据病程可分为急性药物性肝损伤和慢性药物性肝损伤，若血清ALT、ALP等肝脏检查结果持续异常时间小于6个月则认为是急性药物性肝损伤，若异常情况已存在6个月以上则考虑为慢性药物性肝损伤。在临床上急性药物性肝损伤占绝大多数，且多数急性药物性肝损伤患者在停用可疑药物后的6 个月内肝损伤可恢复正常，预后良好，但也有部分转化为慢性肝损伤。
三、药物性肝损伤的表现有哪些？
急性药物性肝损伤的临床表现通常无特异性，潜伏期差异很大，可短至1至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现急性肝衰竭或亚急性肝衰竭。
慢性药物性肝损伤在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、自身免疫性肝炎样药物性肝损伤、慢性肝内胆汁淤积和胆管消失综合征等。少数患者还可出现肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症及肝脏肿瘤等。肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。
四、哪些“药”会引起药物性肝损伤？
据报道可导致肝损伤的药物至少1000种，LiverTox（www.livertox.org）和Hepatox（www.hepatox.org）网站包含了大量肝毒性药物的信息，可供医务人员或公众了解相关信息。在我国，引起药物性肝损伤的常见化学药物包括抗感染药、抗肿瘤药、激素类药、心血管系统药、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、镇静和神经精神药物等（如表3）。
表3 引起药物性肝损伤的常见化学药物
在亚洲，传统治疗药物具有悠久的应用历史并广泛用于各类疾病的预防和治疗。由于很多患者存在草药“天然无毒”的错误认识，对草药所致的肝损伤常缺乏警惕！在我国，传统中药、草药导致的药物性肝损伤是最常见、发生率最高的，据报道可能引起肝损伤的有何首乌、雷公藤、黄药子、补骨脂、千里光、淫羊藿、土三七等草药及其汤剂或成药（如表4）。
表4 报道可能导致肝损伤的中草药
五、哪类人更要警惕药物性肝损伤？
长期服药的慢病患者：长期服药的慢病患者通常需要同时服用多种药品，而一些药物在联合使用时可能因为副作用叠加而增加肝毒性。药物相互作用也可通过诱导、抑制或底物竞争调节活性代谢物的产生，特别是通过影响肝药酶CYP450对某些药物的反应，从而引发药物性肝损伤。
有基础肝病的患者：急性和慢性肝病都对很多药物的代谢有不同影响。肝药酶活性通常随着肝病严重程度的增加而下降，而肝药酶活性降低可导致血浆药物浓度升高，从而增加药物性肝损伤的风险。
老年人：随着年龄增长，肝药酶活性总体下降，因此年龄较大有可能会增加药物性肝损伤的发生风险。
长期饮酒者：长期饮酒会增加CYP2E1和CYP4A的活性，酒精还会抑制谷胱甘肽的合成速率，从而导致谷胱甘肽转换加速，而且酒精会损害线粒体对谷胱甘肽的转运。
以上人群均需要谨慎服用其他药品、传统中药、草药和膳食补充剂，警惕药物性肝损伤，在服药期间定期监测肝功能。
六、药物性肝损伤如何预防和应对？
1、用药遵医嘱，不随意自行增加药量或者延长疗程。
2、谨慎用药，不随意自行服药，尤其是在未经专业指导的情况下同时服用多种药品。
3、不到无牌证或非正规的私人诊所诊疗开药，尤其是一些打着“传统中医”旗号的“赤脚中医大仙”。
4、不在无疾病的情况下长期服用中药补身体、养生；不长期服用多种草药和膳食补充剂。
5、不自行服用成分不明、非正规生产的偏方。
6、服药期间定期检查肝功能，早发现、早诊断、早治疗。
7、发现药物性肝损伤的患者应该立即停药，及时就医，在医生指导下调整用药或者进行治疗，不要擅自用药，防止病情加重。
作者：广州医科大学附属市八医院 药学部 黄鑫亮
