老年人髋部骨折、股骨骨折随着中国老龄化的发展趋势，发病人数逐年上升，而这些患者常合并多种全身性基础疾病，往往在手术前生理状态都比较差。对于这一类患者，如果可以耐受麻醉和手术治疗的，一般都建议尽早手术。若不及时进行手术，则需长期卧床，不仅很痛苦，还可能出现褥疮、肺部感染和下肢深静脉血栓等并发症，显著影响生活质量，而且血栓一旦脱落，还可能出现肺栓塞而危及生命。因此，老年人髋部或股骨骨折往往被称为人生“最后一摔”。
对于这类手术，很多人会存在疑惑：麻醉是否有风险？是不是一定要全麻？手术结束会不会“醒不过来”？醒过来后会不会不认得家里人？有其他麻醉方式可选择吗？......不少患者及其家属甚至会因此拒绝施行手术。对此，中山大学附属第一医院麻醉科主任冯霞教授表示，这类手术是骨科常见手术，手术本身不难；但是，手术有大小，麻醉无大小，这类患者的麻醉风险较高。
高龄患者的麻醉管理极具挑战
近期中山大学附属第一医院东院（以下简称东院）收治了一位90岁高龄的右侧股骨骨折的患者，计划行“股骨骨折切开复位内固定术”。这位患者合并高血压病、贫血、肺不张、肾功能损害、脊柱畸形（胸椎后凸、腰椎前凸、脊椎侧弯）、呼吸道感染、低氧血症，有腰椎手术史，患者因骨折部位疼痛而不断呻吟。冯霞主任在受访中介绍到，对于此类手术，常用的麻醉方式包括全身麻醉、腰麻和神经阻滞，往往根据不同患者的病情，会有不一样的判断与选择，但这例高龄患者的麻醉管理面临严峻挑战。
此类患者该如何选择麻醉方式
经过术前进行的多学科讨论，东院麻醉手术科会诊后认为，患者有肺部感染、低氧血症，如果选择气管插管全身麻醉，术后拔除不了气管导管，而需要转送至重症监护病房并使用呼吸机辅助呼吸，待稳定后才能拔除气管导管，不但治疗总费用高，且发生术后并发症尤其是肺部并发症的可能性大，部分肺部情况差的还可能无法脱离呼吸机。这类老年人全麻后还可能会出现术后谵妄、认知功能障碍。
腰麻相比全麻，可以减少术后肺部感染、肺不张、脱离呼吸机困难等风险，降低住院死亡率。且腰麻因其用药简单、镇痛良好、保留自主呼吸、术后恢复更快等优点，成为高龄患者下肢手术的优选麻醉方法。但这个患者为高龄，本身由于脊柱的退行性病变导致可穿刺的间隙狭窄，更重要的是，合并脊柱畸形及有腰椎手术史，导致腰椎穿刺操作难度极大，失败率高，对麻醉医生的技术要求非常高。如果采用目前临床广泛应用的传统方法（体表标志技术），将可能需要反复、多次穿刺，成功率较低，不仅增加创伤导致渗血、腰背部疼痛，还可能增加严重并发症的风险，如穿刺后头痛、椎管内血肿和神经根损伤等。
原创改良超声辅助技术助力高度复杂脊柱患者腰椎穿刺
对于此类高度复杂脊柱尤其是脊柱侧弯患者的腰椎穿刺，中山大学附属第一医院麻醉科已有大量的经验，采用原创的改良超声辅助技术，精准定位，一针成功率非常高，减轻患者痛苦，提高围术期安全。考虑到此例腰麻操作技术难题在东院可解决，麻醉团队与骨科团队讨论后，决定首选腰麻。
然而这个时候，另一难题又出现了，患者因骨折部位重度疼痛而无法配合摆侧卧位（行腰麻需要的体位）。东院麻醉团队采取先进的可视化神经阻滞技术，在超声引导下进行髂筋膜间隙阻滞，明显缓解了患者骨折部位疼痛后，再摆侧卧位。紧接着，采用超声扫描，发现患者能打腰麻的棘突间隙（L2-3至L5-S1）完全不可见，证实了如果采取传统技术的正中入路法不可能成功，于是坚定采用原创技术——改良超声辅助下、基于体位调整的水平垂直侧入路法进行腰椎穿刺，第一次尝试进针即成功，进针时间不超过1分钟，顺利行腰麻。
该技术由中山大学附属第一医院麻醉科冯霞、肖颖、黄婵燕的团队原创设计。黄婵燕感慨道：“我们在院本部已经成功为超过500百例的脊柱畸形、高龄合并脊柱退行性病变或有脊柱手术史的患者完成了腰椎穿刺，体现了勇于利用可视化技术突破被教科书列为‘ 相对禁忌证’的探索精神。在上述东院患者的手术中，我们首次采用此新技术进行尝试，经过东院麻醉手术科及骨科全员的共同努力，这位呻吟着进手术室的老人家，出手术室的时候是笑着跟我们大家说谢谢的，而且术后恢复得很好，治疗总费用也有所下降。接下来将在科室内逐步推广。”
据了解，该技术曾被全球顶级麻醉学术会议——2023年欧洲麻醉学年会邀请作学术报告。黄婵燕表示，该麻醉技术不单对高龄、脊柱畸形、有脊柱手术史的患者有很大的优势，也可适用于因过度肥胖而无法通过体表标志触摸进行腰椎定位的患者，更可广泛应用于普通病人，减少因反复尝试穿刺给患者带来的痛苦，给广大病患带来福音。
图1：超声引导下行髂筋膜间隙阻滞，显著缓解患者骨折部位疼痛
图2：待患者不痛后，摆侧卧位，采用超声精准定位进针点
从左到右：胡俊勇（骨科医生）及林琳、黄凤玉、黄婵燕、伍伟军、张耀东、张楠（均为麻醉医生）
图3：顺利行腰麻，一针成功
