肝癌是我国第4位常见的恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。对于大众而言，肝癌即熟悉又陌生。熟悉是大众对肝癌的恶性程度都有所耳闻，陌生是大众对肝癌治疗仍不清楚。这个沉默的杀手让大家谈癌色变。肝癌死亡率高居不下的主要原因是起病隐匿，早期患者多无临床症状，发现时多已晚期，故整体治疗效果不理想，肝癌总体5年生存率只有40%-50%左右。
许多肝癌患者因为对肝癌有着错误的认知，甚至选择了放弃，从而错过了良好的治疗时机。
南方医科大学珠江医院肝胆二科的程远教授表示： 在癌症治疗手段不断发展的今天，肝癌的治疗模式易发生巨大转变，在目前手术、介入、消融、靶向、免疫治疗等多手段综合治疗的时代，从前失去手术根治机会的许多患者，能够通过转化治疗获得根治性手术的机会。目前肝癌已经进入”靶免时代”，肝癌的转化治疗效果明显提高，为原本不可手术的患者获得了再次手术，甚至长期生存的机会。
巨大肝癌伴血管侵犯 转化治疗成功并根治
彭先生，50岁，常年在深圳工作生活，有10余年乙肝病史，2022年6月因腹痛在深圳某医院就诊，通过上腹部增强CT检查提示：肝癌伴右肝、左肝肝内多发转移瘤，伴门静脉左支癌栓。肿瘤指标AFP 11423ng/ml。彭先生就诊时肿瘤就已经处于晚期（CNLC IIIa期），已经丧失根治性手术机会。
▲2022-6彭先生转化前CT检查结果：肿瘤巨大，右肝存在子灶，右侧门静脉受压，左侧门静脉癌栓，无手术机会
彭先生辗转广东多家三甲医院，予多次传统介入治疗后，肿瘤指标AFP 甚至上涨至14572 ng/ml，疗效欠佳，出现了肿瘤进展。焦急的彭先生多处打听，在相关病友的推荐下来到南方医科大学珠江医院肝胆二科程远教授门诊。
程远教授门诊看过彭先生做的CT后，结合其处于肝硬化早期，肿瘤存在假包膜，门静脉癌栓只存在于1侧主干等特点后，认为其通过转化治疗后存在根治性手术机会，但治疗费用不低，问彭先生愿不愿意尝试。彭先生表示有希望就愿花一切努力尝试，在所不惜。
针对不可切除或潜在可切除的肝癌患者，系统治疗是目前首选的治疗方案。于是，程远教授结合最新肝癌领域研究成果及综合考虑彭先生的肿瘤特点，采用了FOLFOX6介入治疗+伦伐替尼靶向治疗+替累利珠单抗免疫治疗的综合治疗方案。
2022-8月两次治疗后，彭先生的肿瘤标志物AFP由接近15000 ng/ml下降至1500 ng/ml。
2022-9月经过3次治疗后，AFP下降至515 ng/ml。
2022-10月经过4次治疗后，AFP下降至阴性7.6 ng/ml，同时肿瘤显著缩小，且左侧门静脉癌栓消失，右侧肿瘤明显缩小3cm，右肝子灶消失、血管侵犯退缩，初步达到转化成果，可行根治性手术的结果。
再经过2022-11，2022-12两次治疗巩固后，2023-2月彭先生在医院复查增强CT提示“对比2022-12月片，巨块型肝癌伴多发子灶形成，门静脉癌栓消失，肝内转移瘤显著缩小”。
▲2023年经过6次转化治疗后彭先生CT检查结果：右肝肿瘤显著缩小，子灶消失，左侧门静脉癌栓消失，转化成功，达到根治性手术机会。
评估转化成功后，程远教授告知彭先生目前有机会实现根治性手术切除，但是肿瘤巨大，且紧靠右侧门静脉主干及右前分支，手术风险大，术后可能出现出血、肝功能衰竭甚至死亡等情况，彭先生表示理解，愿意相信程教授，为自己争取一次重生的机会。
经科室讨论，考虑手术时机成熟，同时完善详细的术前相关检查、评估后，彭先生怀着忐忑的心情于今年2月14日接受了腹腔镜肝中叶切除+胆囊切除术，术后经过抗感染，护肝，营养支持等治疗后，于术后12天顺利出院。
术后病理结果提示彭先生的肿瘤病灶内见大片坏死，无肿瘤存活，化疗反应为完全缓解（无癌细胞残留）。也就是说，综合治疗在理论上已经完全“杀死肿瘤”，即使不手术也理论上达到根治肝癌。手术则完全摘除肿瘤病灶，杜绝任何癌灶存活的可能。
为了预防术后复发，彭先生还做了一次预防性TACE治疗及靶向+免疫的术后辅助治疗，并坚持定期随访复查。近期的复查提示未见肿瘤复发，AFP也在正常范围内。
什么是转化治疗？中晚期患者生存率大大提升
转化治疗是将不可切除的肝癌，经过放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗之后，转化为可切除肝癌，然后切除肿瘤，其核心为减少肿瘤负荷以提高R0切除率， 并降低手术风险或使肿瘤降期后切除，从而使病人获得比其他治疗更好的生存获益。转化治疗大大延长了患者的无进展生存期以及总的生存期，使患者的生活质量有所提高。
程远教授表示，“转化治疗使得没有手术机会的病人重新获得生存希望。通过转化治疗之后，中晚期患者生存率从过去不到5%，提升到30%-40%，这无疑是非常大的跨越。“
▲肝癌的综合治疗模式
目前肝癌的转化治疗方式主要有：
1、局部治疗：包括TACE、肝动脉置管持续化疗灌注（HAIC））、放疗等局部治疗手段为初始不可切除肝癌患者创造潜在手术切除机会，并且能够转化为生存获益， 从而使系统抗肿瘤治疗联合局部治疗有望获得更高的肿瘤缓解和转化切除率。
2、系统药物治疗：抗血管生成药物或靶向治疗药物联合免疫治疗已成为不可切除或中晚期肝癌的重要治疗方式。
一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利单抗+贝伐单抗类似物；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX灌注化疗。
二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗。
程远教授表示：肝癌的转化治疗主要由介入治疗+靶向治疗+免疫治疗组成。近年来，靶免联合治疗在晚期肝癌的转化治疗中已显示出较好的疗效，可提高中晚期肝癌患者的中位生存期至22个月左右，客观缓解率超过20%，为根治性手术切除提供了可能。同时，随着部分靶向药物纳入医保及高效便宜的国产免疫药物的投入临床，越来越多的患者会因此获益。
治疗肝癌需要“标准化的基础上实现精准个体化”
原发性肝癌的治疗由早期的单纯手术治疗，发展为包括手术治疗、局部治疗、放疗、化疗、免疫治疗、基因治疗及中医中药等的综合治疗。“实际上，对于中晚期肝癌整体的治疗，从2019年已由综合治疗改为系统治疗，系统治疗比综合治疗更科学、更具体，而且更明确。”程远教授表示，公众面对中晚期肝癌，一是积极配合好治疗，二是在规范的指导下，按照疾病的不同时间、不同阶段，以某种治疗为主、其他治疗为辅的思想来配合整体治疗。
“每位患者需要定制个体化治疗方案，在不同阶段采用不同手段，形成一个系统治疗模式，最后达到最佳治疗的效果。”程远教授进一步表示，“我们说‘肿瘤精准化治疗’就是这个意思，根据个人的疾病状况、经济状况、机体目前应对治疗的状况，包括社会、家庭的状况，综合考虑为患者定制治疗方案。”
肝癌防治的根本仍然是“早发现、早诊断、早治疗”
“肝癌患者中晚期比例居高不下，当前我国肝癌防治任务仍然艰巨。”程远教授表示，肝癌发生多诊断为中晚期，这部分患者生存期有限，除了进一步加强公众基础科普，还要不断攻克诊疗难题。多元化的治疗选择和系统化的医疗方案能为患者带来更大的健康获益。
早发现、早诊断、早治疗是肝癌获得根治的关键。对于中晚期肝癌患者，转化治疗也为其实现长期生存提供了可能。提高肝癌生存率，公众也要做好早筛早诊早治。“体检和筛查至关重要，建议公众每年都按时体检1次”程远教授提醒，尤其是35岁以上、有肝脏相关的基础性疾病、病毒感染等情况的人群，患肝炎后必须定期复查，年轻人也不能掉以轻心。如果出现持续性的疲劳、腹部长期肿胀等症状，一定要高度警惕肝癌。
相信随着医学的进步，我们在肝脏恶性肿瘤的治疗方法会更加丰富，肝癌患者的抗癌之路也会走得更好，走得更远。
