导语：近期，我国新冠疫情防控政策经历了一系列重大调整，疫情防控工作进入了新的阶段。在新形势下，国家政策以及临床医护都更加关注重症高风险人群。前列腺癌患者多为老年患者，且大多免疫功能低下，属于新冠感染重症高风险人群。如何在新形势下管理好前列腺癌患者，助力广大患者安全、平稳度过难关，是广大泌尿外科医生不得不面对的难题。
本文中，解放军总医院张旭院士，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授，中国医学科学院肿瘤医院邢念增教授，围绕“新形势下，前列腺癌患者的优化管理策略”这一话题，高屋建瓴分享了宝贵意见。
疫情新形势下 前列腺癌患者面临严峻考验
关于新冠重症患者的预防，根据此前发布的《新型冠状病毒肺炎防控方案（第九版）》，重症新冠感染的高危因素包括高龄（60岁以上），伴有基础疾病（如肿瘤、心脑血管疾病、慢性肺部疾病等），免疫功能缺陷等，可见肿瘤患者位列重症新冠感染高危人群。然而不容忽视的是，肿瘤患者往往还同时伴有其他多个高危因素。
以前列腺癌为例，作为男性最常见的泌尿系统肿瘤之一，我国前列腺癌的发病率近年呈上升趋势，平均发病年龄约为72.35岁（高龄）；另有数据显示，40%的前列腺癌患者存在心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病（基础疾病）；前列腺患者由于疾病及治疗原因，往往处于免疫抑制状态（免疫功能缺陷）。以上信息都在说明，面对新冠感染，前列腺癌患者面临着相较于健康人群更为严峻的考验，临床医生需要给予前列腺癌患者更多的爱护。
下面以“未阳”、“已阳”、“阳康”作为区分，为这三类前列腺癌患者给予疫情期间的特殊指导。
“未阳”患者：加强疫苗接种，优化治疗路径
接种疫苗一直以来都是公认降低新冠感染风险的最有效方法。国务院应对新型冠状病毒感染疫情联防联控机制综合组发布的《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》也指出，未来要加快提高疫苗加强免疫接种覆盖率。
对于肿瘤患者，最新发布的《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）》（下文简称《共识》）指出，实体恶性肿瘤患者新冠病毒感染风险、感染后的重症率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防护。在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，应鼓励患者积极接种新冠疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成。前列腺癌患者也不例外。
除了积极接种疫苗外，“未阳”前列腺癌患者的管理流程也需进一步优化。医生应当建议患者减少线下就医次数，充分利用日间诊疗、网络问诊、门诊访视等资源，优化管理流程，维持总体疗效，降低肿瘤患者新冠病毒感染风险。
在前列腺癌治疗方案的选择上，尽量选择口服药物居家治疗方案，优选疗效确切、不良反应可控，尤其是药物相互作用风险较低的药物，为感染新冠后留出用药机会。
“已阳”患者：关注药物相互作用，谨慎选择联用药物
对于已经感染新冠的前列腺癌患者来说，医生需要兼顾前列腺癌治疗和新冠感染治疗。就当前临床常用、可及的新冠感染治疗药物来说，两类疾病治疗药物间的相互作用是尤其要关注的重点。
新冠抗病毒药物与抗肿瘤药物的相互作用
在“保健康 防重症”的总体工作目标之下，医学界也针对性地推出诸多举措。其中，小分子抗病毒药物Paxlovid的使用成为社会各界关注的热点之一。该药物是国内外新冠防控相关“指南”一致推荐的抗病毒药物，在我国也成功获批用于伴有进展为重症高风险因素的轻至中度新冠感染成人患者。
在新形势下，随着Paxlovid在我国临床中的应用逐渐增加，其较为显著的药物相互作用也受到越来越多的关注。根据Paxlovid说明书，包括阿帕他胺、色瑞替尼、伊布替尼在内的多种抗肿瘤药物，在与Paxlovid联用时均会由于利托那韦对 CYP3A的抑制作用而升高血清浓度，进而可能导致不良反应发生率的增加，对前列腺癌患者来说，阿帕他胺可导致利托那韦的暴露量降低以及病毒学应答的潜在丧失，并可能导致严重不良事件的发生，包括癫痫发作，因此不建议阿帕他胺与Paxlovid联用。从机制来看，Paxlovid是利托那韦和奈玛特韦两种成分的组合包装，而利托那韦是P450酶 3A4的抑制剂，2C9和2C19的诱导剂，也是 P糖蛋白抑制剂，与多种药物存在相互作用 。因此，服用以上药物的肿瘤患者应当注意，避免与Paxlovid同时服用。
对于前列腺癌患者来说，如果感染新冠且需要服用Paxlovid，可优选药物相互作用更少的药物，如达罗他胺等。加拿大泌尿外科协会推出的“关注潜在药物相互作用”的文件显示，与达罗他胺存在相互作用的药物数量远低于其他同类型药物，约为阿帕他胺的1/98。
解热镇痛药物亦需要关注药物相互作用
尽管重症的预防是当下疫情防控的重点，也是前列腺癌患者更为关注的问题，但在临床中仍有部分前列腺癌患者在感染新冠后病情稳定，症状轻微，综合权衡后选择仅以解热镇痛类常规药物来应对新冠感染。然而对于这部分患者来说，仍不可忽视药物相互作用的潜在风险。
对于临床常用的两大类解热镇痛药：布洛芬和对乙酰氨基酚，由于二者同时服用可能增加不良反应风险，因此多部国内外指南不建议患者同时服用，对于前列腺癌患者来说更应谨慎。
对于解热镇痛药物与前列腺癌抗肿瘤药物的联合用药，由于布洛芬主要通过CYP2C9通路代谢，而阿帕他胺与此类药物联合用药时可能会降低联用药物的血药浓度，因此会影响退热效果。
在制订前列腺癌治疗方案时，除了要考虑药物相互作用外，抗肿瘤治疗与新冠感染疾病特征的影响也是核心考量要素之一。放化疗由于可抑制免疫，因此在感染新冠后建议暂停，待转阴后再重启，或在医生指导下使用。靶向治疗、内分泌治疗等对免疫功能影响很小，即使感染也可继续使用；激素类药物由于普遍存在的免疫抑制效果，在新冠感染前列腺癌患者中也应避免使用，如阿比特龙+泼尼松的联合治疗方案等。
综上，针对“已阳”前列腺癌患者，既要密切关注新冠药物与抗肿瘤药物之间的相互作用，也需关注新冠感染患者的身体状况对于抗肿瘤治疗方案选择的影响。临床可尽量选择药物作用少、能够安全用于“已阳”患者的药物，如达罗他胺。
“阳康”患者：个体化考量重启治疗时机，加强不良反应一级预防
尽管“已阳”前列腺癌患者可选用安全性好的药物，在感染期间继续抗肿瘤治疗。但仍有部分患者因综合因素，不得不暂停了抗肿瘤治疗。对于这部分患者来说，在“阳康”后重启治疗是不容置喙的，但何时重启还需要考量。建议在相关症状完全缓解、新冠病毒核酸检测阴性（连续2次，间隔24h）时，可考虑重启抗肿瘤治疗，但需要对患者进行个体化讨论，充分评估抗肿瘤治疗指征、治疗目标以及治疗耐受性等因素。
需要提醒的是，“阳康”前列腺癌患者重启抗肿瘤治疗后，在肿瘤本身相关并发症或治疗相关不良反应处理通用原则基础上，还应适当加强一级预防处理措施，减少上述情况导致的非预期就医需求。
结语：自新冠疫情爆发以来，我国始终坚持人民至上、生命至上，全国人民同心抗疫、坚韧奉献，创造了人类同疾病斗争史上的防控奇迹。在当前新冠疫情防控的新阶段，面对重症高风险的前列腺癌患者，更加需要医护携手，在前列腺癌管理路径、用药选择方面做出科学决策，优化管理流程，降低“未阳”患者感染风险。综合权衡新冠治疗药物和前列腺癌治疗药物，规避“已阳”患者药物相互作用风险。个体化考量多方因素，为“阳康”患者及时重启抗肿瘤治疗。多方携手，多措并举，共同助力前列腺癌患者安全、平稳度过难关。
最后，向所有奋战在抗疫一线的医务工作者们致敬！
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