摘要：今年65岁的沈先生嗜烟三十年，出现症状一到医院检查便已是肺鳞癌晚期，像沈先生这样的晚期肺鳞癌患者已经失去手术机会，临床上一般只能选择单药化疗联合免疫治疗，但如果治疗情况良好，病灶缩小，经化疗已降期可以予手术治疗。
【基本信息】男 65岁
【疾病类型】肺鳞癌 cT4N2M0 IIIb期 无突变 淋巴结转移
【就诊时间】2022年2月
【就诊医院】广州医科大学附属肿瘤医院（三级甲等）
【治疗方案】单药化疗-白蛋白结合型紫杉醇联合PD-1免疫治疗-替雷利珠单抗为期42天，化疗后进行右上肺叶切除手术、肺门纵隔淋巴结清扫术。
【治疗周期】五个月
【治疗效果】疗效评估有效，病情已得到控制，各项指标均在好转。
一、初识患者
今天65岁的沈先生，生活中仅有的不良爱好就是吸烟，嗜烟30年，每天两包几乎不间断。近两个月沈先生出现严重咳嗽、咳痰的现象，于当地医院检查CT平扫发现右上肺癌。与家里人商量后随即转来我院门诊，与沈先生进一步的交流中得知，他在5年前发现糖尿病，经口服降糖药二甲双胍治疗后，血糖控制良好，无其他特殊病史。
“医生，这是我之前在当地医院做的检查，请您帮我好好看看！”我接过沈先生手中的检查结果，在他的胸部CT片上可以看到，右上肺肿瘤大小约7.0*6.0cm，纵隔肺门均有肿大淋巴结。看到这么大的肿瘤，我的心一下子变得沉重了起来，这种情况已是局部晚期，极有可能已发生转移。
二、治疗过程
为了进一步诊断病情，我为沈先生进行全身增强CT检查，检查结果提示：右肺上叶肿块（7.0×5.5×5.2cm）代谢增高，中度不均匀强化，考虑肺癌，并右肺上叶阻塞性肺炎；纵隔（4R组）、右肺门淋巴结转移；余纵隔（2R 组）淋巴结稍大，代谢增高，不除外淋巴结转移。通过支气管镜检查未发现病变。
随后我们在CT 引导下做右上肺肿瘤穿刺活检术，过程顺利。病理结果提示：右上肺中分化鳞癌，Pd-1表达TPS 90% ， 临床分期：cT4N2M0 IIIb期。通过病理结果可以确诊沈先生为肺鳞癌 IIIb期，无突变，淋巴结转移。
于是我将结果告诉沈先生，平时天不怕地不怕的汉子，这下情绪跌入深谷，以前从不体检，这次发病了也没有早看，拖到重了拖不过去了才看病，发现竟然已经是肺癌晚期了。他的家人也深深自责。不幸中万幸，患者尚没有发现远处转移，还未够上IV期。
经院内胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像及病理科等多科讨论，考虑右上肺鳞癌且PD-L1高表达。PD-L1高表达在肺癌中是一个与免疫治疗效果正相关的指标，通俗来说就是指标高了，使用免疫检查点抑制剂治疗效果好。同时为了减少化疗细胞毒药物带来的毒副反应，我们没有沿用传统的含铂双药化疗，而是单药化疗联合免疫治疗。我们制定了如下方案：先予两个疗程单药化疗联合免疫治疗，白蛋白结合型紫杉醇+替雷利珠单抗，两疗程后再复查并确定后续治疗措施。
三、治疗效果
图1-2.两个疗程治疗前后CT影像对比
两个疗程的治疗后，沈先生来到医院复查，我为其进行CT检查，可以明显看到原发肿瘤及纵隔淋巴结均明显缩小（图1-2）。很显然经过两个疗程治疗肿瘤已降期，治疗后分期：右上肺鳞癌pT3N0M0 IIb期。
此前由于沈先生的肺鳞癌属于局部晚期，不合适手术治疗。目前经化疗已降期可以予手术治疗，即采用近年来国内外比较先进的转移治疗，先使用两至四个疗程的诱导治疗，肿瘤缩小降期予手术治疗。在为沈先生排除相关禁忌症后，我们采用微创胸腔镜下右上肺叶切除、肺门纵隔淋巴结清扫术，手术过程顺利，手术后恢复情况良好。（图3）
图3.微创胸腔镜下右上肺叶切除、肺门纵隔淋巴结清扫术
术后再分期：右上肺鳞癌pT3N0M0 IIb期，果真如术前预测一样，肿瘤成功降期！与诸多实体瘤一样，经治疗后能降期的病例，长生存及无病生存均有比较大的进步。经历过苦难的沈先生苦尽甘来，脸上露出了笑容。后续的治疗，也就是肿瘤的术后辅助治疗，我们将继续予两周期与手术相同方案的辅助治疗，简单理解则是将手术切除后那些藏在暗处的病毒扫荡一番，以期更好控制肿瘤。
四、患者生活中的注意事项
1、在肺癌治疗的过程中，沈先生的身体抵抗力下降，出院后应尽量少去人群密集的地方，避免受到传染病的侵袭。每次出门时应密切关注天气变化，适当增减药物，外出时做好防护措施。
2、均衡饮食，各种营养物质都要涉及到，比如蛋白质、蔬菜、微量元素等皆要做到合理搭配；可以根据患者自身情况进食高蛋白食品，如鸡蛋等帮助患者增加代谢，增加营养，同时少吃一些红肉类食物，比如猪肉、牛肉、羊肉等，多吃新鲜的蔬菜水果。
3、生活中一定要改变嗜烟的习惯，戒烟可以改善患者全身的机能，配合有效的药物治疗，戒烟后可以视情况给予运动锻炼，增强机体抵抗力，可以有效延长患者的生存期，提高患者的生存质量。
五、医生感悟
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，居全世界癌症死因的第1位。早期肺癌患者常无特殊症状，随着肿瘤的发展，才出现咳嗽、咯血以及呼吸困难等，此时大部分患者常已发展为不宜手术的中晚期，这部分人群的寿命和生活质量比早期肺癌的患者大打折扣。就像沈先生，嗜烟三十年，自己平常不觉得这是什么不良爱好，出现症状一到医院检查便已是肺癌晚期，因此建议中老年人，长期吸烟的人，长期工作或生活在环境污染地区的人，长期接受射线的人，长期吸入厨房油烟的人，特别是合并有肺癌家族史的人每年一次行胸部CT检查，多关注自己的身体状况，对所谓的小毛病别大意。
可喜的是，随着医学生物制药技术的不断进步，新的抗肿瘤药物不断应用到临床，很大程度上改善了肺癌患者的预后。就像我们这位患者在了解自己的病情后开始虽有非常担心、害怕，但在家人关爱中和医生的鼓励下，不灰心、不气馁，听从医生的建议，接受规范的的治，以获得较好的生存及生活质量。
