下肢深静脉血栓是血管外科的常见病。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞，后期则因血栓形成后综合征，影响生活工作能力。DVT发病率高，是常见病，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变及血管疾病检测技术的进步，DVT的发病率逐年上升。已成为威胁生命及影响生活质量的重要疾病。
深静脉血栓的原因比较复杂，早在1856年德国病理学家Virchow就总结为三大因素：包括高凝状态、静脉淤滞和血管损伤。临床中有一类人容易发生DVT，即孕产期妇女，这主要与孕产期妇女与以上三大因素增强有关。产妇生完小孩后，处理起DVT相对仍在妊娠期的孕妇来说会单纯一些，因为在治疗方案的选择上要考虑到胎儿的安全问题，而且DVT的治疗时间比较长，特别对于早期妊娠的孕妇而言，漫长的孕期增加很多不可预知的风险。
今天上午，病房又从产科转来一位孕21周合并左下肢深静脉血栓形成的孕妇，姓梁，27岁，左下肢肿胀非常严重，家属很紧张，一直追问医生怎么办。家属的紧张是可以理解的，毕竟这事关两个生命和几家子的幸福。这不禁让我想起一年前类似的病例来。
当时病房前后转来两个DVT孕妇，一个从外院转来，姓李，我们就称她小李，一个从本院产科转来，姓刘，我们就称她小刘。小李33岁，孕18周，湛江人，目前和丈夫在广州做事，已经有一个女孩，7岁了，因为是农村户口，还有一个生育指标，这些年一直想再生一个，这次好不容易怀上了，却并发的DVT，左下肢肿胀严重。小刘32岁，孕15周，广州人，结婚7年，这次怀孕之前已经有两次的流产病史，夫妻两为了生育小孩的事，这些年跑遍广州各大医院的妇产科，这次目前胎儿情况还好，但却并发DVT，也是左下肢肿胀。小李和小刘该怎么办呢？
DVT的治疗有抗凝、溶栓、手术取栓、对症处理等方法，但妊娠DVT的治疗既要考虑孕妇的安全，又要保住胎儿，因此与普通病人不同。根据美国胸科医师学会（ACCP）指南，妊娠DVT的主要治疗原则是抗凝。目前临床中常用的抗凝药有肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药。肝素和低分子肝素不通过胎盘，无胎儿致畸作用，华法林可通过胎盘，有致畸作用，孕期不提倡用，利伐沙班在孕期禁用。虽然肝素和低分子肝素可用于妊娠DVT，但仍然存在出血的风险，尤其是肝素，要不断抽血监测凝血功能，而低分子肝素则作为首选，但治疗时间较长，整个孕期都需抗凝，费用也高。此外，虽然现有资料表明低分子肝素相对安全，但在漫长的孕期里也存在诸多不便和风险，因此在确定治疗方案前，首先明确胎儿保还是不保。
起初，小李和小刘及其家属都想保住胎儿，这是可以理解的，但经过讲解治疗的方案和风险后，小李的丈夫开始犹豫，小李家经济不是很好，两个人在广州做事，女儿还在老家，准备读小学，他反复问：选择低分子抗凝的治疗方案，是不是一定能保证胎儿安全至出生？因为每个月的花费不少，对他们也是比较大的压力，因此期望值高，也是可以理解。做为主管医生，只能从现有的循证医学依据和个人的经验出发，告诉他应该是比较安全的，而且机会较大，但真不敢保证啊，万一人财两空，那对他们家得是多大的打击。小李家经过反反复复的商量，最后决定不保胎儿。当天晚上，我值班夜查房时，看到小李侧伏在枕头上，出声痛哭，只能轻轻安慰，实在不忍过问太多，跟着查房的实习生，是个女孩子，陪着泪流满面。
小刘夫妇听了治疗方案后，可能经历了前面两次怀孕两次流产的悲喜交替，很是坦然，没有一丝的犹豫，全家都坚持要保胎。慎重起见，在确定低分子肝素抗凝的方案后，再一次告诉她存在的风险、费用，身上要挨很多针，甚至自己要学会打针，因为不可能整个孕期都住在医院，小刘听后仍然很淡定，说出令我至今印象深刻的一句话：“哪怕我千疮百孔，我也要博一下”。
小李转产科引产后，改用华法林口服抗凝，在门诊根据凝血功能调节剂量，抗凝3个月后停用，下肢的症状基本消失，后来再也没过来复查。那晚流泪的女实习生，转完科碰到我还问起这个病人现在怎么样了，我说腿好了，心里想，但愿上苍再给小李一次机会，突然回头问那女同学：“那是你第一次为病人流泪么？”
有一天，接到产科张主任的电话，说有个会诊，会诊单夹在病例里，是我以前的病人，应该有印象的。我到产科病房，一进门，就听到有人向我打招呼，是小刘，旁边的BB床上是她的宝宝，很漂亮，小刘看着BB，那一面幸福、自豪的样子让人难忘。会诊是关于抗凝药的过渡。张主任说，这个病人真不容易，她丈夫不敢给她注射低分子肝素，都是她自己打针，现在整个肚皮硬邦邦的，摸上去凹凸不平的，我说是啊，她现在终于苦尽甘来了。张主任聊起感觉此类病人多起来，还说老麻烦你们过来会诊之类的话，我笑着说，要谢谢你，这是本年度我收到最愉快的一张会诊单啊。
纪录频道中看到鸟类反刍喂养幼鸟、哺乳动物舔犊情深的镜头，总让人感动，是的，天生自发的的母爱让每个物种生生不息。人类即便有《自私的基因》的解说，自觉的选择，往往与大自然其他物种的天性相似。但有时生活艰辛不易，你可以体会，不能替代，选择没有对错，有时选择甚至不是你一个人的选择。
“纵使我千疮百孔”，明天，小梁该怎么办呢？
作者简介
张智辉，男，临床医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于中山大学，曾赴美国、日本等国学习交流先进治疗经验，曾获首届广东省杰出青年医学人才，入选广东省第六排“千百十工程”人才培养对象，现为中华医学会会员。
擅长下腔静脉血栓、下肢静脉曲张、血管瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤、动脉硬化闭塞症、糖尿病足、脉管瘤等，开展人工血管与自体血管动静脉内瘘术建立血液透析通道。
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