SF女士，72岁，不吸烟，没有肿瘤家族史，2019年4月体检发现右上肺叶肿块，伴右肺门、纵隔淋巴结肿大，癌胚抗原（CEA）高达133.3ng/ml。随后患者到我院做了PET/CT检查，提示右上肺叶肿块糖代谢增高，并区域淋巴结肿大，幸运的是没有发现远处转移。随后肺穿刺活检病理显示为鳞状细胞癌，PD-L1 20%。二代测序（NGS）提示EGFR L858R突变（丰度51.5%）。
新辅助治疗后手术
根据患者的基因检测结果，推荐患者接受阿法替尼新辅助治疗，疗效达到了部分缓解（图1。）。2019年8月复查PET/CT，对比2019年4月，右上肺叶肿块较前明显缩小并出现空洞，糖代谢明显减低，且区域多发淋巴结部分明显缩小，部分已消失。此时患者具有手术指征。
2019年9月上旬我院肺外科为患者进行了经胸腔镜下的右上肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术+胸腔粘连松解术，术后病理出人意料的显示为复合性小细胞肺癌，其中小细胞癌成分占约50%，复合成分为鳞癌30%、腺癌20%，术后基因检测显示仍存在EGFR L858R突变。
阿法替尼新辅助治疗后肿瘤明显缩小，部分缓解。
术后辅助化疗
术后随即进行了多学科会诊讨论该患者的后续治疗方案，鉴于患者的特殊病理类型，并参考小细胞肺癌治疗指南，讨论最终建议术后行伊立替康+顺铂（IP）辅助化疗后定期复查随访。遂于2019年10月至2020年1月完成四次术后IP辅助化疗，后定期复查，未见复发或转移。
术后复发
2022年3月胸部CT复查中发现了患者存在胸椎及肋骨骨折，此时距手术已过去了两年多。进一步的ECT骨扫描检查提示T8椎体及左侧第4肋前段局灶性活动性骨质病变，考虑转移。PET/CT同样提示可见多发骨骼病灶，糖代谢增高（图2。）。由于考虑骨病灶活检较困难，我们对患者进行了外周血NGS检测，EGFR L858R突变仍然存在。
2022年4月我们进行了第二次多学科会诊，考虑到该患者转移病灶病理类型是后续治疗的关键所在，所以建议完善胸椎MR检查明确椎管内脊髓状况，并请骨肿瘤科会诊评估胸椎T8及左第4肋骨转移灶手术切除的可能，若不能行根治手术，则后续放疗科评估制定局部骨放疗计划并予双膦酸盐护骨治疗，并等待骨转移灶病理结果制定全身治疗方案。
PET/CT提示复发转移骨病灶
患者完善了胸椎MR检查，提示T8椎体转移瘤，但脊髓形态、椎管内脊髓未见异常。虽然可行单个胸椎和单根骨转移灶根治性手术，但是考虑患者年龄（此时75岁）及手术创伤情况，患者家属不同意行转移瘤切除及椎体成形术。2022年4月底患者于骨肿瘤科进行了胸椎病变活检术，病理为转移性腺癌。活检组织NGS检测再次提示EGFR L858R突变。
我们随后进行了第三次多学科会诊，在上一次多学科会诊讨论中因患者外周血NGS检测提示仍有EGFR L858R突变，我们推测此次复发转移成分为腺癌，骨肿瘤科的胸椎活检病理也证实了这一猜测。但此次仅行胸椎转移灶活检，未行根治性手术，所以后续仍需对T8胸椎转移灶及第四肋骨转移灶进行局部的根治性放疗，放疗后根据MRD（Molecular Residual Disease，分子残留病灶）监测结果决定下一步的治疗方案。
总结
1.小细胞肺癌约占所有肺癌的15%，而混合性小细胞肺癌仅占小细胞肺癌的5-10%[1]，存在EGFR基因敏感突变的患者更是少之又少，这类患者缺乏公认指南或专家共识的治疗指导。因此，该患者的治疗成功得益于多次的多学科讨论（图3。）。
2.另外，MRD监测在早期患者中探索目前已较为成熟[2]，然而，晚期患者可达到监测标准的比较少，数据尚不成熟，但值得探索。
3.存在的问题：EGFR L858R突变肺鳞癌阿法替尼新辅助治疗后出现复合性小细胞肺癌（其中小细胞癌成分占约50%，复合成分为鳞癌30%、腺癌20%），是不是一种特殊的组织类型转化呢？
指导专家：杨衿记
肿瘤学博士，内科肿瘤学主任医师，博士生导师。
擅 长：双驱动基因肺癌、肺癌c-Met分子信号转导通路、肺癌分子靶向治疗的原发与继发耐药、IO治疗的精准化。
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