今年70岁的林婆婆在13年前发现胸骨后甲状腺肿，但因为肿物不突出颈部，也没有特殊症状，因此没有治疗。没想到，甲状腺肿不断增大，大小已经超过18厘米。巨大的甲状腺肿将心脏向下挤压，并压迫支气管，“顶心又顶肺”。在中山大学孙逸仙纪念医院多学科的保驾护航下，林婆婆顺利切除了胸骨后甲状腺肿，术后康复良好，已于近日出院。
甲状腺肿物“顶心顶肺”，压迫心脏和气管
据林婆婆回忆，自己13年前曾做过一次子宫脱垂手术，术前检查已发现胸骨后甲状腺肿，但由于肿物不突出颈部，且没有特殊症状，一直没有太在意，也就没有治疗。但近几年来，林婆婆渐渐出现了面色潮红、不能平卧的状态，晚上只能半坐着睡觉，无法躺平。这背后的“罪魁祸首”正是不断增大的胸骨后甲状腺肿。近期复查CT检查显示，林婆婆的胸骨后甲状腺肿将心脏往下挤压，使得支气管变窄，就像一块顶心又顶肺的“大石头”。
为了移开这块“心头大石”，林婆婆辗转省内多家医院，最后来到了中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈专科，由咽喉头颈专科主任梁发雅副教授接诊。梁发雅副教授阅片后，发现胸骨后甲状腺肿已经长到了18厘米长、16厘米宽，且肿物的生长时间长，已经压迫压迫气管和血液回流心脏的上腔静脉，形态为上窄下宽，难以单纯经颈部完成手术。
图1 CT显示甲状腺肿主体位于胸腔
图2 胸骨后甲状腺示意图
多学科专家联手，制定个体化手术方案
林婆婆入院后完善了相关检查，在耳鼻喉科主任黄晓明教授的主持下，梁发雅副教授联同胸外科陈炬教授、陈柏深副教授，麻醉科副主任林道炜教授、重症医学科主任何志捷教授与李伟超主治医师进行多学科联合会诊讨论。
黄晓明教授指出，一般的胸骨后甲状腺大多可经颈部入路手术，松解甲状腺上级后将其“拔出”胸腔，但林婆婆的CT显示胸骨后甲状腺肿物为左侧甲状腺发展而来，不仅位置深，而且底部宽大，即使上级松解了也难以通过胸廓入口。他表示，CT三维重建和CTA检查显示肿物与纵膈内的主动脉、头臂动脉、上腔静脉、头臂静脉关系密切，上腔静脉已有压迫，为保证手术安全，经颈部联合胸骨劈开进行手术更为稳妥。此外，由于甲状旁腺、喉返神经等结构可能已经移位，手术中应用神经监测技术定位并保护双侧喉返神经，采用超高清内镜识别和精细被膜解剖法保留甲状旁腺功能。
同时，由于林婆婆年龄较大，目前胸骨后甲状腺已经产生了上腔静脉压迫综合征的表现，麻醉过程中可能症状会突然加重，导致回心血量减少。同时气管受压，随时危及患者生命，切除巨大甲状腺肿后，上腔静脉压迫解除后又可能出现相对血容量不足。
麻醉科副主任林道炜教授介绍，在林婆婆的手术过程中，麻醉科需做好应急预案，严密观察麻醉后气道阻力和回心血量变化，及时予以纠正，维持生命体征平稳。术后还需要转入重症ICU进一步监护，加强支持治疗，使林婆婆平稳度过术后急性期。
突破重重“关卡”，安全卸下心头“大石”
经过充分的准备，手术开始前先由林道炜教授进行气管插管建立人工气道。插管后林婆婆出现一过性回心血量减少，林道炜教授马上调整麻醉用药及补液策略进行纠正，使林婆婆恢复正常生命体征。随后梁发雅副教授首先经颈部入路，分离右侧甲状腺叶，保留右侧甲状旁腺及右侧喉上和喉返神经的功能，解离左侧甲状腺叶上极，保留左侧上甲状旁腺，并准确定位左侧喉返神经。
在确保林婆婆双侧喉上神经和喉返神经功能完好，双侧甲状旁腺在位后，胸外科陈柏深副教授紧接着上台进行胸骨劈开，充分暴露胸骨后甲状腺与心脏、上腔静脉、主动脉弓之间的关系，仔细分离这一巨大胸骨后甲状腺，最后与颈部部分相连，完整卸下压迫林婆婆多年的“心头大石”。切下来的甲状腺有18厘米长、16厘米宽，术后病理证实为结节性甲状腺肿。
术后，林婆婆在重症医学科主任何志捷教授与李伟超主治医师、邹子俊主治医师的精心治疗下，平稳度过了肺部水肿、血栓形成等多个“关卡”。安全转回耳鼻喉科病房后，林婆婆发现术前最为担心的声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木等并发症不但没有出现，以往经常出现的面色潮红、不能平卧的症状都完全消失了，林婆婆终于能睡一个安稳觉了。经过耳鼻咽喉科医护几天的精心治疗，林婆婆恢复正常运动，顺利出院。
专家提醒：发现甲状腺长到“胸内”，务必尽早治疗
为什么甲状腺会长到“胸内”呢？梁发雅副教授表示，胸骨后巨大甲状腺肿来源有两种：一种是发生后由颈部甲状腺坠入胸内；另一种是胚胎时期遗留在纵膈内的甲状腺组织，以后发展成为甲状腺肿。但大多数为颈部甲状腺肿逐步长大并向胸骨后前纵隔伸展。颈部甲状腺肿，位于颈前两深筋膜间，两侧受颈前肌限制，因甲状腺自身重力的作用逐渐下坠，进入胸廓入口，受到胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内。
胸骨后巨大甲状腺肿患者常伴有不同程度的驼背、颈部粗短、肥胖，部分患者有甲状腺手术史，无症状者约占30%。临床主要表现为肿块压迫周围器官引起，如：压迫气管引起呼吸困难、喘鸣；压迫上腔静脉引起上胸部及颈部表浅静脉怒张、上肢水肿等上腔静脉综合征；压迫食管引起吞咽困难。症状的轻重与肿块的大小、部位有关。
梁发雅副教授介绍，林婆婆虽然早就知道自己患有胸骨后甲状腺肿，但误以为是良性肿瘤且没有突出颈部，没有及时处理，导致不断增大的甲状腺进一步压迫纵膈内大血管和气管。“正常人群中良性甲状腺结节的出现率很高，但不能掉以轻心。如果检查发现胸骨后甲状腺，就需尽早治疗，以免病情加重导致气管受压而影响呼吸、出现上腔静脉压迫综合征等，这会增加手术难度和风险。”梁发雅副教授说道。
