健康报首席记者刘志勇
血友病是一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，重症患者没有明显外伤也可发生“自发性出血”。2018年5月11日，国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，血友病被收录其中。作为罕见病，血友病的社会认知相对不足、药物可及性较低、现有治疗手段存在局限，血友病患者及其家庭长期面临着沉重的疾病负担。
近日，在健康报社主办的“儿童血友病患者规范管理及药物可及性圆桌论坛”上，来自临床、药学、药物经济学等领域的专家齐聚一堂，以全新的视角聚焦A型血友病抑制物患者的诊治现状与药物可及性问题，展开了全方位的立体式研讨。
本次会议由北京医院胡欣主任、首都医科大学宣武医院张兰主任担任会议主席，北京儿童医院吴润晖教授、北京儿童医院王晓玲主任、中山大学药物经济研究所宣建伟教授、四川大学华西医院张伶俐主任、北京大学第三医院翟所迪主任、北京血友之家罕见病关爱中心理事长关涛先生、湖北省患儿家长代表共同参加会议。
北京医院胡欣主任在会议伊始指出，近年来，血友病的治疗取得了诸多进展，但仍有进步空间，尤其对于伴抑制物儿童患者，亟需创新药品进行规范预防治疗。
遭遇瓶颈：伴抑制物血友病患者仍面临挑战
北京血友之家罕见病关爱中心理事长关涛先生介绍到，血友病患者群体时刻面临出血、残疾和死亡风险。自90年代起，中国血友病患者的治疗逐步得到改善，从无药可用到治疗药物陆续上市并纳入医保（血源性人凝血因子VIII、基因重组人凝血因子VIII、基因重组人凝血因子VII）。这对于解决血友病患者的医疗费用支付问题，犹如雪中送炭，大大提高了我国血友病治疗的可及性。今天，部分血友病患儿已经实现了一定的预防治疗。
但对于死亡风险更高、疾病负担更重的伴抑制物血友病患儿，目前的医保报销范围内仍没有针对性预防治疗药品。在血友之家的患者数据库中，A型血友病伴抑制物的患者只有620多人，他们到目前为止还很难用上预防性治疗药物，更多的是在出血时接受按需治疗，仍然面对着残疾甚至死亡的威胁。
创新药的上市让他们看到了希望。来自湖北省的小雨今年4岁，刚过1岁时确诊患有A型血友病，随后就开始了重组人凝血因子VIII的治疗，但仅仅一个月后就检测出了抑制物。检出抑制物后采用的按需治疗效果并不理想，孩子很受罪，家长也要24小时精神紧绷地看护着孩子。后来，小雨出现了关节反复出血，3岁多的时候接受了关节评估，左肘关节、右踝关节都检出了积液和滑膜增厚。因为没有预防用药，小雨也不敢接受理疗和锻炼。2019年11月，小雨开始使用创新药艾美赛珠单抗治疗，新冠肺炎疫情突然来袭，到医院看病成了一大难题，通过医院护士的线上指导，小雨妈妈一直坚持在家给孩子注射治疗。用药半年多，小雨没有发生一次出血，超出了家长的预期。9月幼儿园开学，小雨可以像其他孩子一样快乐地正常生活了。
血友之家像小雨一样的孩子还有很多，血友之家红苹果合唱团就是由血友病患儿组成的，他们以自己的精神面貌证明，合理的预防治疗可以使他们正常生活、正常成长，融入社会、回报社会。
机制创新：创新药给伴抑制物患者的预防治疗带来新的希望
提到目前的血友病常规治疗，王晓玲主任介绍说，患者仍然面临着三大治疗挑战：一是血源性产品存在未知病毒感染的风险；二是基因重组凝血因子治疗会出现抑制物，导致治疗无效；三是为了保证体内凝血因子维持一定浓度，很多患者需要每隔一天静脉注射一次，静脉通路成为低龄高危患者预防治疗的限制因素。
双特异性抗体的诞生突破了上述局限，在模仿VIII因子的作用的同时，通过皮下注射获得更高的生物利用度、更长的半衰期（4-5周），也实现了不受抑制物的限制。其独特的作用机理是调节活化凝血因子Ⅸ和凝血因子Ⅹ，恢复机体内源性凝血功能。艾美赛珠单抗是血友病领域全球首个且目前唯一的非因子类药物，被《血友病治疗中国指南（2020年版）》推荐为“彻底改变血友病A替代治疗模式”的治疗药物。
临床用药选择要用好现有的药，还要了解最新的进展，追求每一位患者的“疗效最大化、损害最小化、费用合理化”。血友病的治疗目标，已经从最早的“不死”，发展至现在的“不残”，未来追求的则是通过全社会的共同努力，保障患儿身心健康，完全融入社会。
规律预防：预防治疗是血友病治疗的基石
吴润晖教授介绍，随着医药科技的进步，血友病的治疗药物、治疗理念都出现了根本性的改变。预防治疗已经成为血友病治疗的基石，预防治疗的定义已发展为“以避免出血为目标，规律使用止血制剂，让患者可以主导积极的生活，实现与非血友病患者有可比性的生活质量”。
伴抑制物患儿亟需新的预防治疗药物，创新药物的研发及上市已使这一目标成为现实。2018年年底，艾美赛珠单抗通过优先审评审批通道在中国上市，获准用于存在FVIII抑制物的A型血友病患者的常规预防性治疗以防止出血或降低出血发生的频率。其给药方式为皮下注射，给药周期可以达到每周甚至每月给药一次。这种治疗方式大大提高了患儿，特别是婴幼儿治疗的依从性。对于重度A型血友病伴抑制物患者，世界血友病联盟（WFH）最新指南优先推荐艾美赛珠单抗预防治疗以减少出血事件，其疗效优于旁路制剂治疗，每周皮下注射更便利。
注重综合价值：血友病治疗药品需进行多维度价值证据评估支持应用决策
宣建伟教授介绍结合《基本医疗保险用药管理暂行办法》对创新药物的评估原则，以及《关于开展药品使用监测和临床综合评价工作的通知》提出的药品临床综合评价分析，创新药物的价值评估应注重临床价值、经济价值、病人价值、社会价值等四个角度。
围绕这四个角度的价值评估框架，使用包括艾美赛珠单抗在内的创新药物进行积极有效的预防治疗能够降低出血发生率，提高生活质量、降低经济损失，是临床价值的最大体现。节约和替代其他按需治疗的药品费用，更好的疗效减少了出血事件发生，同样是节省了医疗费用、护理费用。
预防治疗能够避免残疾、正常生活，对于患者生命质量评估的意义重大。每周一次皮下注射，也大大提高了患者的生活质量。如果患者因病无法接受正常教育，无法正常工作，甚至需要专人护理，很难实现社会价值，甚至造成一定的社会负担。如果通过创新药物的治疗，可以使患者正常生活、成长、融入社会，降低患者终身医疗费用支出，降低社会损失并起到节省医保基金作用。
中国血友之声：提高伴抑制物血友病儿童患者用药可及性，让患儿不再“脆弱”
在讨论环节，专家们围绕伴抑制物血友病儿童患者预防治疗药物使用和选择的挑战及展望等问题展开探讨。
张兰主任指出，国家医保对常见病或慢病的关注是解决保障的广度，对于肿瘤或特病的关注是解决保障的深度，对于罕见病的关注是解决保障的温度，这也是目前社会亟需解决的问题。随着我国经济和医疗条件的改善，血友病医保政策也逐渐完善。从国家医保层面上来讲，2009年这一轮医保目录调整后，我国血友病患者基本上有目录内药物确保进行按需治疗，到2017年，非抑制物血友病儿童患者的预防治疗也在国家层面上纳入医保范围，有效改善了儿童患者的严重致残率和生活质量。随着经济水平的提高和医疗保障体系的深化改革，希望将来全国层面将抑制物血友病儿童患者预防性治疗也纳入医保报销，惠及伴抑制物血友病患儿。
最后，胡欣主任对专家们的精彩发言进行了总结，同时他指出，提高抑制物血友病儿童患者的用药可及性，需要临床、药学、药物经济学、政策研究等多领域专家及患者的多方推动，共同努力为患儿撑起生命蓝天！
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