去波士顿麻省总医院参观有感：癌痛治疗之我见

今天是10月14日，是第16个“世界镇痛日”，也让我回忆起我在哈佛大学医学院附属麻省总医院参观学习时对于癌痛治疗的一些体会。我在上海嘉会国际医院工作时，这些体会令我无时无刻不提醒自己：癌痛治疗我可以做得更好，也应该做得更好！

癌症造成的疼痛似乎离普通大众很遥远，然而癌痛离我们也并没那么遥不可及。给我印象最深刻的是观看焦裕禄电影，焦书记由于罹患肝癌，工作中时常感觉剧痛，用个硬枕头压着右上腹部，撑在座椅扶手上来减轻些许疼痛。这事迹很感人，为了兰考县人民的福祉，他患病带痛仍坚持工作；然而癌痛来袭的时候，患者一定要像焦书记这样硬熬吗？

说说我亲眼目睹的病例，我在住院医师轮转期间，管过一位鼻咽癌晚期全身多发转移的患者。这位患者每天疼痛难忍，剧痛让他一个二十多岁的男子汉要向母亲哭诉“太疼了，我受不了了”，那撕心裂肺的叫喊，让人心里十分不忍。医师不得不为他不断提高止痛药物的剂量，然而这种折磨却持续到患者走向生命的终点。

虽然现今对癌痛的重视度不断提高，新的镇痛药物层出不穷的涌现，然而癌痛治疗的现状仍然不容乐观：2016年发表了一篇综述，文章分析了从2005-2014年期间的文献，发现66.4%的癌痛是在癌症的疾病进展期、转移以及终末期发生的；其中38.0%的患者主诉伴有中-重度的疼痛。如何来更好地缓解癌痛是我去哈佛大学医学院附属麻省总医院学习的初衷。

在美国麻省总医院，存有各种临床症状的晚期肿瘤患者有专门的舒缓医疗团队（palliative care team）照护，这个专业的团队包括舒缓医疗专业医师、护士，疼痛科医师，心理科医师，以及社工。舒缓医疗（palliative care）是一门跨学科的医学专业，关注于为面临严重疾病的患者及其家人提供可能的最佳生存质量（quality of life， QOL）支持，以及预防和减轻痛苦。舒缓医疗并不意味着放弃和临终，而是更加积极地抗击病痛，改善生存的质量。疼痛不仅是痛苦的体验，还会对机体的免疫系统产生危害，同时也会引起疲乏、抑郁、甚至心理问题。止痛是晚期肿瘤患者最重要的治疗手段之一，有时可能是唯一有显著成效的方法。WHO三阶梯癌痛治疗指南使用20年以来，有调查发现有14-24%的晚期肿瘤患者并不能很好地缓解癌痛。止痛药物最常见的不良反应有恶心、呕吐、便秘等，癌症患者有时难以耐受阿片类药物的不良反应，导致药物治疗的失败或者终止。而有时即使持续增加阿片类药物的剂量，也仍然不能缓解疼痛。在这种情况下，美国麻省总医院的舒缓医疗团队就会考虑第四阶梯的治疗方法——介入治疗、持续输注泵系统和神经调制法等等。介入治疗是运用各种方法减少引起肿瘤疼痛的神经对痛觉的信号传递，从而达到止痛的目的。

赵达强副主任医师在工作中

介入治疗包括神经阻滞、神经毁损等，大家对于神经毁损可能有所顾虑，事实上，在美国麻省总医院采用相对较多的手段反而是神经毁损。举个例子，在腹腔肿瘤中，晚期胰腺癌和肝癌往往疼痛剧烈，这些疼痛信号主要是通过腹腔神经丛作为中转向脊髓以及大脑传递，通过穿刺把无水酒精注射在腹腔神经丛周围将其毁损，则可以很好的阻止疼痛信号的传递，减少疼痛。而现今通过超声、X线、CT引导定位穿刺针完成腹腔神经丛毁损，注射无水酒精进入血管、进入脊髓等并发症极少发生，毁损神经后也仅仅会导致一过性的腹泻，对生活质量影响不大。当然不同部位的肿瘤，可以采用不同部位的神经毁损来产生相应的止痛效果。持续输注泵系统是将吗啡等药物注射到硬膜外腔或蛛网膜下腔而产生止痛作用。阿片类药物的受体主要分布在脑和脊髓，可以想见，口服的吗啡由胃肠道吸收进入血浆，由血浆再分布到脊髓和脑产生作用，其效能是比较低的。而将吗啡直接注射在脊髓周围的硬膜外腔或蛛网膜下腔，其效能要高得多。蛛网膜下腔注射1毫克吗啡，相当于硬膜外注射10毫克吗啡，相当于静脉注射100毫克吗啡，相当于口服300毫克吗啡。越低剂量阿片类药物，也就意味着相对更少的副作用，以及较高的生活质量。

有研究发现采用持续输注系统控制疼痛的晚期肿瘤患者其六个月生存率明显高于疼痛控制不佳的患者。还有一种情况需要整个舒缓医疗团队一起讨论，就是有些晚期肿瘤的患者目前通过止痛药物可以控制疼痛，但是这种肿瘤导致的疼痛会逐渐加剧，而患者可能也会出现一些状况影响介入治疗进行，比如大量胸水、腹水等；在这种情况下，就需要整个团队沟通，跟患者和家属充分商谈，是否及早进行介入治疗。面对癌痛，我们是否一定要严格按照“四阶梯疗法”一步步实施呢？其实不然。直接“跳”到高阶梯，或者从高阶梯开始有效控制后再返回低阶梯都是可以接受的。也有学者主张在第二阶梯开始使用弱阿片类药之前直接“跳跃”到第四阶梯，反而能够缩短疼痛持续时间，潜在的限制了阿片类药物的使用以及阿片类药物相关不良反应，最终获得更好的预后。

在今年的“世界镇痛日”分享以上我去波士顿时在麻省总医院的学习体会，告诉大家治疗癌症的过程是坎坷的，面对晚期肿瘤患者，目前我们所能做的是尽可能控制疼痛，尽量减少药物副作用，从而为晚期肿瘤患者提供一个有质量、有尊严的机会一起抗击病痛。

专家介绍：

赵达强 副主任医师

赵达强医生现为上海嘉会国际医院麻醉科医生，麻醉专业副主任医师，毕业于苏州大学医学院，获临床医学硕士。入职上海嘉会国际医院前，他曾在上海交通大学附属第六人民医院担任麻醉专业主治医师。赵医生长期从事超声引导下的区域麻醉和疼痛介入治疗，尤其擅长四肢、躯干的神经阻滞和疼痛治疗，他因丰富的临床经验和娴熟的操作技术在该医学领域闻名全国。赵医生在癌症疼痛管理方面也很有经验，能够开展癌症疼痛的评估与治疗，尤其擅长通过超声引导下神经阻滞的方法来缓解癌症患者的腹痛、胸痛、四肢疼痛、盆腔痛，髋部疼痛和会阴痛。

赵达强副主任医师现任中国研究型医院学会关节外科专业委员会麻醉研究学组秘书，中国医疗保健国际交流促进会区域麻醉与疼痛医学分会青年委员，上海市中西医结合学会麻醉与疼痛专业委员会委员。