邱模炎 主任
中国中医科学院望京医院血液净化中心主任
医学博士、博士研究生导师
我常常教导慢性肾脏病患者，在预防和治疗慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）方面，需多花心思！将 "防治CKD-MBD主要包括：降低高血磷，维持正常血钙，控制继发性甲旁亢，预防和治疗血管钙化" 这句话，熟读于心，实践于行。
这其中的每一项内容都有很深的学问，值得我们学习和探究。就拿“维持正常血钙”来说吧，血钙异常（高钙血症和低钙血症）是CKD-MBD患者常见的临床表现之一。
大量研究表明，低钙血症会使CKD患者发生肾性骨病、继发性甲旁亢以及增加死亡风险。同样，研究表明高钙血症也会使CKD患者发生转移性钙化、甚至导致死亡。
因此，当患者发现血钙异常时，为了“维持正常血钙”，需牢记两个关键点：合理用药，需清楚；透析液浓度选用，不马虎。
合理用药需清楚
K/DOQI专家组建议，为了预防钙负荷超标，建议每天从含钙磷结合剂中摄入元素钙不应超过1500mg，饮食及含钙磷结合剂摄入元素钙总量应小于2000mg。2013年我国《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》同样建议血液透析患者每日摄入元素钙总量不超过2000mg，同时推荐血透患者血清钙目标值为2.1-2.5mmol/L。
根据含钙磷结合剂的日服用剂量来计算元素钙的摄入，不能超过1500mg。
药物使用的同时，需清楚饮食中钙摄入量，如果药物钙摄入控制在1500mg，那饮食应控制在500mg。下图中食物的含钙量供计算参考。
近年来随着非含钙磷结合剂、选择性维生素D的广泛使用，让我们多了很多减少钙摄入的用药选择。
非含钙磷结合剂目前主要包括碳酸镧和司维拉姆，研究显示较含钙制剂能延缓血管钙化进展。当然，如果选用非含钙磷结合剂，饮食的钙摄入、维生素D药物治疗就更方便了。对于维生素D药物，建议使用新一代的选择性维生素D受体激动剂（帕立骨化醇），有效降低PTH，同时对钙磷的影响更小，延缓血管钙化进展，减少低动力性骨病风险。对于处在高钙临界值的患者，临床实践发现与传统维生素D不同，不必马上停药，可与非含钙磷结合剂、拟钙剂合用，更好地控制病情，当然透析液的配合治疗也很有帮助。
透析液浓度选用不马虎
使用钙离子浓度不同的透析液对血透患者的钙平衡和iPTH会有影响，而且透析液钙浓度是否合适，对血管系统也会产生重要影响。以下是三个常用的透析液钙浓度指标：
值得注意的是，透析液钙离子浓度的选择不是一成不变的，需根据化验检查调整。因此，定期的验血及一些特殊检查如腹部侧位片，甲状旁腺B超，心彩超，颈动脉超声等，是非常重要的。
以上是肾友们在“维持正常血钙”中需要学习的内容，希望大家能牢记两个关键点：合理用药，需清楚；透析液钙浓度选用，不马虎。