李学刚 副主任医师
山东大学第二医院肾内科副主任医师，血液净化中心负责人
西南大学药学院教授 ，博士生导师
降磷治疗讲3D。咱们今天就话说一下药物治疗。
内源性磷和外源性磷
对于CKD5D期血透患者而言，SHPT往往已进展至出现显著的钙磷紊乱，而内源性磷和外源性磷都是血磷升高的主要来源，内源性磷主要来自骨骼当中的磷释放入血，而外源性磷主要来自胃肠道从食物中吸收入血，那么如何控制内源性磷和外源性磷呢？
如何控制内源性磷
CKD5D期患者都伴随高PTH，而高PTH会导致高转运性骨病，大量的骨磷会源源不断地释放入血，导致血磷居高不下，从而造成肾性营养不良和血管钙化，增加骨折和心血管疾病发生的风险。因此治疗的目的是通过有效控制PTH水平，纠正高磷血症，控制甲状旁腺增生，维持骨健康，抑制血管钙化进展。维生素D受体激动剂治疗可纠正高骨转运，抑制骨骼中磷的释放，从而减少内源性磷的增加，减少高磷血症的发生。现在市面上比较常用的是已经进入全国医保的静脉骨化三醇和选择性维生素D等药物。只要把握好用药指征，这两类药物以及后来的拟钙剂都可以有效降低患者的PTH，纠正异常的骨转运，减少骨磷释放，降低血磷。
如何控制外源性磷
外源性磷则是胃肠道从食物中吸收入血，可以通过磷结合剂来控制外源性磷，目前磷结合剂根据是否含钙分为两大类，含钙磷结合剂是碳酸钙和醋酸钙，而非钙磷结合剂包括司维拉姆和碳酸镧等，2017年磷結合剂也进入全国医保目录，碳酸钙需要在餐中嚼服，利用充分咀嚼让碳酸钙的细颗粒与食物充分混合，尽其最大能力去结合掉食物中的磷，碳酸镧降磷效果较好，但该药每片费用较高。司维拉姆不含钙和金属，但是司维拉姆往往需要的片数较多，价格也比较昂贵。
愿景
肾友们在选择和服用维生素D和磷结合剂时也要秉行规范使用、长期坚持、科学监测的原则。根据更新的KDIGO CKD-MBD指南，只有动态地监测钙磷PTH水平并把这三项指标都控制在靶目标范围内，才能真正改善透析肾友的预后。
最后，真心祝愿在我们医患共同努力下，科学诊治、合理治疗，在延长肾友寿命的同时提高肾友们的生活质量！