郝丽荣 教授
哈医大附属第一医院肾内二科，血透中心主任
主任医师， 博士研究生导师
慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：
钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；
骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；
血管或其它软组织钙化。
首先让我们了解下，慢性肾脏病中，PTH、钙、磷指标异常会带来哪些危害：
一项大型荟萃显示，CKD患者血清磷升高（>1.78mmol/L）会导致死亡风险显著增加。血清磷水平每增加1mg/dl，其全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%；Vit D水平缺乏显著增加非透析CKD患者全因死亡及心血管死亡率；甲状旁腺激素（PTH）升高的透析患者与未合并SHPT的患者相比较，总医疗成本增加了3.2倍；死亡风险增加了2.3倍。
多么可怕的数字！由此可见，慢性肾脏病治疗过程中，PTH、钙、磷各指标的控制是多么重要。那么，我们又该怎么做呢？那就是，调节PTH（甲状旁腺激素），降磷稳钙。
调节PTH是重点
CKD5D期患者控制PTH 150~300pg/ml，当PTH进行性上升时即应启动干预。PTH正常值参考如下：
慢性肾脏病 甲状旁腺激素
3期 35-70pg/ml
4期 70-110pg/ml
5期、5D期 150-300pg/ml
对于CKD 5D期患者，K/DOQI指南将PTH作为肾性骨病的预测指标，将PTH目标值确定为150~300pg/ml。PTH水平与CKD5D期患者骨组织学改变、全因死亡和心血管死亡风险、血管钙化、营养状况等指标相关。
CKD 3-5期非透析患者，建议如果PTH水平超过正常上限，首先评估是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果PTH进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素D或其类似物治疗，同时积极控制可调节因素如高血磷。
CKD 5D期患者，如果PTH水平超过目标值，建议使用静脉活性维生素D或选择性VDRA治疗。应密切监测PTH水平，及时调整活性维生素D或选择性VDRA剂量。
降磷稳钙是关键
口服含钙的磷结合剂是当前普遍的选择，其治疗目的主要是降磷，较少应用其补钙作用。最常用的两类制剂为碳酸钙与醋酸钙，碳酸钙改善代谢性酸中毒的作用好些，醋酸钙对磷的结合略优。为了预防钙负荷超标，要求每天元素钙总量不应超过2g，分为2 或3次服用。另外，需关注PTH的达标，从而从内协同控制骨磷释放，更好地降磷。
血清校正钙>2.5mmol/L时，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。血钙<2.5mmol/L时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。
看了以上讲解，大家是否意识到慢性肾脏病中PTH、钙、磷各指标调节的重要性了呢？