肿瘤放疗肺毒性反应及预防治疗

肺对放疗很敏感。急性不良反应包括放射性肺炎或肺病；远期不良反应是肺纤维化。根据受累肺部的体积大小，两种情况均有可能有多种影像学表现，并可能出现多种症状或并发症。肺纤维化往往由肺炎发展而来，但也有可能之前不发生肺炎，或肺炎后不发生肺纤维化的情况。轻度肺炎可以得到完全治愈。

放疗肺毒性病理学特征

放射性肺炎类似于间质性肺炎。可观察到急性炎性反应、肺泡成分及血管性病变。血管内皮细胞及Ⅱ型肺泡上皮细胞是主要的靶细胞。肺泡壁的Ⅱ型肺泡上皮细胞能产生表面活性因子，且是I型肺泡上皮细胞的干细胞。放射线使I型肺泡上皮细胞的数量减少，且抑制Ⅱ型肺泡上皮细胞的增殖，导致细胞数量减少，表面活性物质减少，肺泡膜屏障功能丧失。血管内皮细胞变成空泡状，内皮间隙形成，毛细血管通透性增加，肺泡腔内的渗出物就增加。在肺泡及肺泡间质中发现炎性细胞，其中以巨噬细胞、淋巴细胞及单核细胞为主。

随着急性反应逐渐消失，血管周围纤维化变得明显，毛细血管密度降低。胶原沉积于肺泡壁及肺泡间隔中。肺纤维化的过程并未完全清楚，但TGF-B及其他细胞因子可能起着重要的作用。

放疗肺毒性症状及治疗处理

放疗后4周到6个月，易发生肺炎。主要表现为干咳，严重病例会出现气短及低热。白细胞总数是正常的，一氧化碳（CO）扩散能力降低。高分辨率计算机断层扫描能明确诊断，且有助于与感染性肺炎、恶性肿瘤、肺栓塞相鉴别。严重的肺炎会导致成人呼吸窘迫综合征。

肺炎的处理只是对症治疗。甾体类药物能减轻肺炎及其症状，但不能阻碍其转变为肺纤维化。轻至中度临床症状明显的肺炎应用泼尼松治疗，具体方法是：从起始剂量（50～60 mg/d）开始，1周后减至30 mg/d，2周后减至12 mg/d，根据临床过程，4～6周后逐渐减量。不能过早终止治疗，否则会出现反弹的可能。如有二重感染，应使用抗生素治疗。预防性使用抗生素是有争议的。对有可能出现二重感染的患者（如有阻塞性肺癌的患者或使用免疫抑制剂者）是可以考虑的。如果未进行支气管灌洗，要根据社区获得性肺炎治疗指南，选择使用抗生素（如氨基青霉素及p一内酰胺酶抑制剂[阿莫西林+克拉维酸或舒他西林]）或喹诺酮类对抗肺炎链球菌（莫西沙星）。因为肺癌往往与COPD有关，如果经过上述治疗，症状无缓解，就应该进行支气管灌洗。

严重肺炎的治疗包括吸氧、预防心力衰竭和辅助呼吸。

肺纤维化形成于放疗后半年至1年内。其形成过程是持续进行性的，不能逆转。根据受累肺纤维化容积大小及放疗前肺功能情况，会形成不同程度的呼吸困难、肺动脉高压、肺心病，并需要对其进行相应的治疗。

放疗肺毒性的预防

一些研究表明：氨磷汀（一种自由基清除剂）能减轻联合放化疗后产生的肺炎。氨磷汀因其药物毒性且缺乏其对肿瘤组织保护作用的研究，在临床中并未常规使用。另外，中药也是常用的放化疗拮抗剂，如高浓缩灵芝制剂等可作为放疗辅助用药，灵芝的扶正固本，排毒解毒作用能减轻放疗导致的肺毒性。

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