胆管癌的发病在全球近年有增多趋势，但因为它在肿瘤患者中所占的比例不到2%，因此常不被重视和了解。肝门部胆管癌早期并没有明显的症状，因此早期诊断较困难，患者一般是出现梗阻性黄疸后才做相应的检查，而这个时候肿瘤已通常到达中晚期了。那么胆管癌可以如何诊断出呢？有没有肿瘤标志物的变化可以帮助诊断？家庭医生在线向中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科副主任刘超教授请教了相关问题。
黄疸并非早期症状 胆管结石患者要警惕胆管癌
刘超教授介绍，肝门部胆管癌患者最常见的症状是梗阻性黄疸，且多为无痛性黄疸，95%以上的病人均以黄疸就诊。黄疸通常进行性加深，伴有皮肤瘙痒、小便呈茶色、排陶土样大便。
刘超教授特别指出，黄疸虽然是肝门部胆管癌的常见症状，但不是早期症状，患者在出现黄疸之前一段时间内可有上腹部隐痛不适、厌油腻、乏力、纳差、体重减轻等非特异性症状，随着黄疸出现这些症状变得更加明显。有少数病人可上腹痛、发热、畏寒、黄疸等胆管炎表现，易误诊为胆管结石，有部分病人可以合并胆管结石。
肝门部胆管癌是如何诊断出的？
刘超教授为我们介绍，肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管、胆囊空虚+肝门部肿块。具体可根据以下几方面诊断：
1、症状及体征：
患者有中上腹隐痛不适病史，逐渐出现黄疸，黄疸进行性加深，伴有皮肤瘙痒、小便呈茶色、排陶土样大便。
2、影像学检查：
患者的腹部B超检查可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚；扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞，发现肝门部中等或低回声的团块影。
腹部CT能客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；扩张的左、右肝管间连续性中断，能提供准确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。增强扫描可以显示门静脉系统结构，了解门静脉系统的受累情况。
MRCP检查表现为肝总管、左右肝管起始部胆管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内充盈缺损；肝门软组织肿块，向腔内或腔外生长；肿瘤上方肝管呈软藤状扩张，肿瘤下方胆总管正常，并可显示胆囊管和胰管情况。
如何通过肿瘤标记物诊断胆管癌？
刘超教授说，CA19-9升高，尤其是显著升高，有助于诊断肝门部胆管癌。如在胆道引流减压后仍无明显下降，则更具有定性诊断价值。
肝门部胆管癌容易跟哪些疾病混淆？
1、病毒性肝炎：肝门部胆管癌患者多以黄疸就诊，而且往往伴有上腹隐痛、厌油腻、纳差等症状，化验方面可伴有转氨酶升高，起初常常被误诊为病毒性肝炎。如患者曾经感染过乙肝，则更容易误诊。刘超教授建议，此时应行腹部B超或CT检查看肝内胆管是否有扩张以助鉴别。
2、胆囊癌：发生于胆囊颈部的胆囊癌常常累及肝总管引起阻塞性黄疸。胆囊壁增厚、胆囊胀大而不是空虚是二者鉴别依据。
3、胆管结石：胆管结石合并胆道梗阻时亦出现梗阻性黄疸，但患者往往黄疸时间短，有急性胆绞痛、寒战发热等胆管炎表现。刘超教授认为，腹部CT可较好地鉴别。
4、Mirizzi综合征：胆囊颈部较大结石嵌顿可压迫肝总管造成局部狭窄，可被误诊为肝门部胆管癌，B超发现胆囊颈部结石可助鉴别。
5、肝门部胆管良性狭窄：肝内胆管结石、胆道手术、胆道外伤、胆管自身免疫性疾病、胆管特异性感染（结核）等均可导致肝门部胆管狭窄，出现梗阻性黄疸。术前鉴别困难，往往是术中、甚至是术后经病理才能确诊。
6、硬化性胆管炎：硬化性胆管炎（PSC）的胆管狭窄虽可在肝内外胆管多处发生，但多发于左右肝管汇合部，影像学上酷视肝门部胆管癌。刘超教授强调，PSC时肝内胆管不扩张是主要鉴别点。然而，部分胆管癌可在PSC基础上恶变而来，此时鉴别困难。
7、肝细胞癌伴胆管癌栓：部分肝细胞癌肝内原发病灶很小，甚至无肝内原发灶，主要表现为胆管癌栓引起梗阻性黄疸，易被误诊为肝门部胆管癌。此时患者往往有乙肝肝硬化、AFP明显升高，可助鉴别。
专家介绍： 刘超，中山大学医院管理处副处长，中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科副主任；外科学教授、主任医师，博士生导师。
擅长肝门部胆管癌、胆囊癌、肝内外胆管结石、胆管系统先天性畸形、巨大肝癌、胰腺癌、门静脉高压症、急慢性胰腺炎、胆囊结石等肝胆胰疾患的外科治疗。
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