跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛,肿胀和淤斑明显,足跟不能着地行走,跟骨压痛为主要表现。本病成年人较多发生,常由高处坠下或挤压致伤。经常伴有脊椎骨折,骨盆骨折,头、胸、腹伤。跟骨为松质骨,血循供应比较丰富,骨不连者少见。但如骨折线进入关节面或复位不良,后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。
跟骨骨折西医治疗方法
1、非手术治疗
(1)无移位的跟骨骨折:包括骨折线通向关节者,用小腿石膏托制动4~6周。待临床愈合后即拆除石膏,用弹性绷带包扎,促进肿胀消退。同时作功能锻炼。但下地行走不宜过早,一般在伤后12周以后。
(2)有移位的骨折:如跟骨纵行裂开,跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位,然后用小腿石膏固定于功能位4~6周。后结节骨折需固定于跖屈位。
(3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折:采用功能疗法。即休息3~5天后用弹性绷带包扎局部,再作功能锻炼,同时辅以理疗按摩等。
2、手术治疗
(1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者:可在麻醉下用骨圆针撬拨复位,再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4~6周。
(2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折:应行切开复位,加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4~6周。
(3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折:有人主张早期即行切开复位并植骨,以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定。术后用小腿石膏固定6~8周。
(4)跟骨严重粉碎性骨折:有人主张早期行关节融合术,包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法,以促进水肿消退,预防肌腱、关节粘连。待后期出现并发症时,再行足三关节融合术。
(5)手术方式:
①骨圆针撬拨复位及固定:手术在麻醉后气囊止血带下进行。于跟骨后结节跟腱外侧方,用尖刀戳一小口,由此插入一粗骨圆针,到近折块内。然后将膝屈曲,以松弛腓肠肌。术者握住骨圆针向足跖面下压,使骨折块复位。最后将骨圆针击入远位骨折块内固定。
②切开复位加压螺丝钉内固定:自外踝后下2~3cm始向前作一弧形切口,止于舟骨。切开深筋膜后,将腓骨肌腱牵向后方,显露跟骨体横形骨折及跟距关节。直视下用骨膜剥离子将移位骨折复位,由后骨折块的外面向前上用一枚加压螺丝钉固定。舌状骨折或后结节骨折螺丝钉由上向下固定。
③切开复位和骨移植术:切口及软组织显露同上,显露距骨下关节面和压缩凹陷的跟骨骨折及其关节面。用骨膜剥离子插至跟骨凹陷骨折下缘,将压缩的骨折块撬拨复位。残留空隙填以取自髂骨的三面有皮质骨的骨块。术后用石膏固定于功能位6~8周。如系压缩粉碎形骨折,Böhler角消失,可在手术切开后,由骨折处插入骨膜剥离子,将后骨折块向后下撬拨,以恢复Böhler角和足纵弓。残留空隙如上植入骨块。
④关节融合术:此处介绍两种方法,均以后期出现创伤性关节炎为指征。跟距关节旋转植骨忆扩钉内固定术:取距下关节外侧横形切口,长约4cm。切开深筋膜后,显露距下关节中部,清除距骨窦内的纤维脂肪组织。如距下关节间隙变窄,可用0.5cm宽的骨刀,凿除其上下软骨及部分骨质。然后用内径1.5~2.0cm的环锯,跨越跟距关节由外向内开窗,取出骨芯。将忆扩钉在0~5℃冰水中浸泡约5min后夹闭,植入骨芯中央扩大了的关节隙中。将骨芯旋转90°,植回骨窗内。术后石膏固定同前。忆扩钉为本文作者专利。由水平臂和两斜臂组成。水平臂可防止该钉滑入关节腔内,两斜臂远端张开距为1.5~2.0cm。由镍钛形状记忆合金加工后经热处理而成。其特性是在O~5℃冰水中浸泡5min后变软,可被夹闭。复温至37℃左右,两斜臂自行扩张。利用扩张时的扩张力,挤压固定植骨块。故对骨块有加压作用,可促进植骨愈合。我们除在颈前路旋转植骨应用外,尚在腰椎滑脱前路旋转植骨融合,踝关节融合和距下关节融合中应用,效果良好。其指征是无内或外翻畸形者。
足3关节融合术:取足外侧相当于跟距关节平面的弧形切口,起自外踝后下2~3cm,止于舟骨前面,足背动脉外侧。切开深筋膜后,向内牵开趾长伸肌腱,向后牵开腓骨肌腱。切开跟距、距舟和跟骰关节,显露此3关节的关节面,清除距骨窦内纤维脂肪组织,用2.5~3.0cm宽的骨刀,分别截去此3关节的软骨面。如有内、外翻或跖屈畸形时,注意在截骨的同时予以矫正)。然后将各关节面对合逐层缝合切口。厚棉垫包扎,小腿石膏托固定2~3周。拆线后换小腿管型石膏再固定8~10周。
⑤跟骨截骨术:由于跟骨横形压缩骨折,早期未予复位,Böhler角及足纵弓消失,但距下关节创伤性关节炎不明显或较轻者,可行此手术。跟外侧微弧形切口,切开深筋膜后将腓骨肌牵向前上方。骨膜下剥离跟骨上后、外侧及跖面。将跟骨作楔形截骨,取出三角形骨块后,用一枚加压螺丝钉由跖面向上固定。术后固定同前。
3、康复治疗 无论手术与否,石膏固定期间均应作股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合,更应积极锻炼踝关节及足部功能,包括器械的应用。
后遗症
跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛,因此不少人主张负重时间至少在8~12周以后。专家认为至少须18个月,症状始能稳定,有的患者恢复原工作4~6个月后仍有残余症状,有的病人随访10年,其症状仍在逐步改善。因此对残留症状的治疗,应在自觉症状不再改善后才可考虑。
对残余痛应从骨折类型以及是否波及跟距关节进行分析,考虑原因有以下几种:
1、距下关节痛 瘢痕及损伤性关节炎可以造成距下关节运动限制,波及关节面骨移位者尤为多见。如症状严重诊断明确者,单纯行跟距关节固定术即可得到治疗,但如跟骰关节亦受侵犯,则可行三关节固定术。这个就是传说中的关节融合术。
2、腓骨长肌腱鞘炎 跟骨骨折增宽时,可使腓骨受压,肌腱移位,如骨折未复位,肌腱可持续遭受刺激而发生症状,必要时可手术切除多余骨质,使肌腱恢复原位。走路过多外踝下方疼痛就是这个原因。
3、骨刺 足跟骨刺为疼痛的第三个原因,骨刺的形成多为骨折畸形愈合或跟部脂肪垫破裂,失去对足跟的保护功能,骨质直接负重引起,骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂,如用鞋垫保护无治疗效果时,亦可手术切除骨刺。
4、跟骰关节炎 外伤时韧带断裂可以造成距舟或跟骰关节半脱位,由此形成创伤性关节炎。可的松局封可以缓解症状,如症状严重,可行三关节固定术。
5、神经卡压 较少见,胫后神经之跖内或外侧支以及腓肠神经外侧支,可受骨折部之软组织瘢痕卡压发生症状。必要时应手术松解。
另外提蹱困难。即起跑时抬不起脚,原因是骨折导致跟腱变松。