细菌性脑膜炎起病急,病死率高,后遗症多,应强调早期诊断和及时有效的治疗。在诊断过程中,还应注意与流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎的鉴别诊断。本病要求急症处理,诊断和治疗上的任何拖延都将造成永久性的残废和死亡。适当的抗菌素,从开始(血培养后)就应立即给予;等待影像学和脑脊液化验结果后在开始抗菌素治疗是不恰当的。治疗包括一般处理和抗菌药物处理。
治疗包括一般支持治疗如保持呼吸道通畅,降温,控制癫痫发作,特别注意的是维持电解质的平衡,低钠可加重脑水肿;积极抗颅内压增高和抗休克;若出现血管内凝聚现象时应及时给予肝素化治疗等。血化验和培养应即刻采取,随后保留输液通路;应作急症头颅CT检查,以排除颅内占位病变;随后立即行诊断腰穿。
一般处理
需安静卧床,注意消毒隔离,保持呼吸道通常,给氧,吸痰,抗惊厥可用安定0.1-0.2mg/kg静注(每次至多10mg);苯巴比妥钠5-7mg/kg肌注、静注各半量;苯妥英钠6mg/kg静注,必要时可重复,尽早改口服;副醛0.3ml/kg灌肠。
肾上腺皮质激素能起帮助作用,及早应用地塞米松(0.15mg/kg,静脉注射,每6小时1次,连用2天)或其他抗炎症药物可能使重大的神经后遗症,包括患流感嗜血杆菌性脑膜炎儿童中的听力丧失得以避免。发热、脱水与电解质紊乱应及时纠正,对出现脑水肿症状的病例应避免过度的水分摄入,抽搐发作与癫痫持续状态需对症治疗。
医生要仔细观察颅内感染的并发症,细菌性脑膜炎(特别是奈瑟菌感染)可导致血压降低,需要采取另外的治疗措施。
抗菌药物处理
(1)B型流感杆菌:选用氨苄青霉素400mg/(kg.d),分6次静注,热退5d后停药,疗程10~14d;或用足疗程后脑脊液中淋巴细胞<50×106/L,蛋白<500mg/L,即可停药。氯霉素50-100mg/(kg.d),分2次静注,疗程7d。
(2)肺炎双球菌:青霉素80万-100万U/(kg.d),静滴,氨苄青霉素150-400mg/(kg.d),或红霉素50-60mg/(kg?d),分次静滴,若青霉素过敏,可换头孢匹林80mg/kg,分4次静注,另加椎管内注射5-25mg/d。
(3)葡萄球菌:头孢匹林。青霉素用于敏感菌株,同时椎管内注射头孢匹林。
(4)病原菌不明:氨苄青霉素,若对青霉素过敏可换氯霉素。
(5)脑性低钠血症的治疗如血清钠<120mmol/L,有低血钠症状,可在2-3h内静滴3%氯化钠12ml/kg,此量约可提高血钠10mmol/L,必要时可于数小时后重复一次。
甘露醇
(6).硬膜下积液的处理早期经颅骨透照或CT检查发现有积液,但无颅内压增高症状者,不必穿刺治疗。积液多且有颅压增高症状可予穿刺,先每日穿刺,每次抽液不超过30mi,以后隔日穿刺直至积液放净为止,多于2周内痊愈,如3-4周仍不减轻,或液量过多,穿刺抽液不能减轻颅内高压症状者,可持续引流,如仍不见效,可考虑手术摘除囊膜。
(7).颅内压增高的处理20%甘露醇或25%山梨醇1-2g/kg,于20-30min内快速静液,辅以50%葡萄糖液1/8-12h,可用2-3次,疗程一般2d。或用30%尿素溶液(用10%山梨醇稀释)。维持治疗可用甘油1-2g/kg1/4-6h,口服或鼻饲。
(8).防止椎管阻塞对脑脊液浓稠或治疗较晚者,可静滴氢化可的松或地塞米松;或鞘内注射地塞米松1-2mg,可提高疗效。
(9).抗休克有感染性休克者,按感染性休克处理。有DIC时,按DIC处理。