脑栓塞系指各种栓于(血液中异常的固体、液体、气体)随血流进入脑动脉造成血管阻塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死出现腑功能障碍而言。脑栓塞约占卒中的15%~20%,栓塞血管以大脑中动脉最多见。脑栓塞的发病以年轻人居多,起病急骤,常于数秒或很短时间内症状发展到高峰。脑栓塞急性期病死率为5%~15%,多死于严重恼水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致脑栓塞预后较差,存活的脑栓塞病人多遗留严重后遗症。那么如何治疗脑栓塞呢?
脑栓塞一是治疗脑部病变,二是治疗原发病。脑部病变的治疗应积极加以预防。原发病的治疗治疗原则为去除栓子来源、防止脑栓塞复发。二氧化碳混合气体吸入对扩张血管也有效。
(一)脑部病变的治疗
1、栓塞型脑中风如果再发,其神经学预后常变得很差,因此应积极加以预防。
2、脑栓塞的栓子来源。主要为心脏疾病所形成的心脏内血块,使用抗凝药物来预防再发已被广泛接受。但是,因为脑栓塞本来就较容易发生出血性脑梗死,抗凝血药物的使用必须很小心。
患者发生出血性脑梗死几率的高低,可由以下几点来判断:①脑梗死的大小。此应由临床表现及头部CT二者来判断,不可光靠CT的发现。脑梗死越大,出血性梗死的几率就越高,这是一个很重要的决定性因素。②有否高血压症。血压的高低也是影响出血性梗死几率的重要因素。血压越高,出血性梗死的几率就越高。脑栓塞的发病与血压高低并无相关,不需特意维持偏高的血压。③年龄及一般身体状况。年龄太大或身体状况不佳者较容易发生出血性梗死。④有否任何出血性倾向,如自发性皮肤淤血、血小板偏低、肝肾功能不好、嗜酒史或过去曾有出血性疾病等。参酌以上因素,如果出血性梗死的几率很低,就可以给传统性肝素或华法林,如仍担心,可暂给阿司匹林来代替,但此种用法仍有争议,比较常用在同时有动脉硬化狭窄的患者。如预估出血性梗死几率很高,应暂时不给任何抗凝血或抗血小板药物,等2周后追踪头部CT检查再决定。对大面积梗死的患者,特别是伴有高血压者,有抗凝治疗相关出血致死的危险,这些患者的急性期治疗应避免使用抗凝剂。⑤由亚急性细菌性心内膜炎引起的栓塞者,应加强抗生素治疗,依细菌培养及药敏结果使用抗生素最佳,因有颅内出血的危险,一般不对这些患者进行抗凝治疗。
3、星状神经节封闭
可能有助于解除由栓子刺激所致的反射性脑血管痉挛,对脑栓塞有一定的疗效。应在起病后尽早采用,1~2次/d,10天为1个疗程。每次间隔3—7天。
(二)原发病的治疗
治疗原则为去除栓子来源、防止脑栓塞复发。
1、亚急性感染性心内膜炎、心房颤动、心力衰竭等应给予相应正规治疗。
2、二尖瓣狭窄伴心房颤动,以及其他心源性脑栓塞者如有手术适应证,应积极手术治疗,如心瓣膜分离术、瓣膜移植术、心间隔缺损的修补术。由心源性栓塞所致者,常伴有心功能不全,在用脱水剂时应酌情减量。此外,水分不足、血液浓缩可能是心脏内血块形成的促进因素之一。因此在治疗心脏本身的问题时应避免使用过多、太强的利尿剂。
3、气栓的处理
患者应取头低、左侧卧位,如为减压病应尽快行高压氧治疗,减少气诠,增加脑含氧量,气栓常引起癫痫发作,应严密观察并抗癫痫治疗。脂肪栓塞处理可用扩容剂、血管扩张剂静脉滴注。感染性栓塞需选用足量、有效的抗生素治疗。脂肪栓塞患者除一般治疗外,可用肝素治疗或用氢化可的松或低浓度酒精溶液治疗,也可用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注,均有助于脂肪颗粒的溶解。
4、脂肪栓的处理
有人主张应用小剂量肝素注射,用法为10~50mg,每隔6~8小时1次,或低分子右旋糖酐静脉滴注,或5%碳酸氢钠注射液250ml静脉滴注,每天2次,有助于脂肪颗粒的溶解。二氧化碳混合气体吸入对扩张血管也有效。