诊断糖尿病肾病
糖尿病患者出现以下情况:存在大量蛋白尿;或存在微量白蛋白尿但合并有糖尿病视网膜病变,病程在5～10年以上,此时可考虑诊断为糖尿病肾病。诊断糖尿病肾病时要注意排除非糖尿病性肾病。
蛋白尿是糖尿病进展到糖尿病肾病的一个重要标志,如果糖尿病患者出现蛋白尿,首先应考虑患上糖尿病肾病。然而值得注意的是,并非所有糖尿病患者出现蛋白尿后都属于糖尿病肾病。有研究发现,糖尿病患者患上非糖尿病肾病(即与高血糖无关的其他肾病如原发性肾小球疾病)的几率与普通人并无差别。由于糖尿病肾病与非糖尿病肾病的病变发展情况不同,治疗方法也不同,所以,当糖尿病出现蛋白尿后,鉴别清楚是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病是临床中需要解决的首要问题。
与非糖尿病肾病鉴别
通常认为,糖尿病患者出现蛋白尿如果存在以下情况,应该考虑非糖尿病性肾病的可能:①糖尿病病程较短(<5年)即出现尿检异常;②无糖尿病视网膜病变;③大量肾源性血尿;④肾功能在短期内迅速下降;⑤尿蛋白突然增多。此时,应尽早实施肾穿刺活检明确诊断,鉴别清楚是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病,以免漏诊误诊。
肾穿刺活检
肾穿刺活检在近些年越来越受学者关注。这项检查是诊断各种原发及继发性肾小球疾病,从而帮助鉴别糖尿病肾病和非糖尿病肾病的可靠手段。但由于糖尿病患者往往合并大小血管病变、高血压、动脉粥样硬化等疾病,增加了肾穿刺活检的风险,所以患者本人和医生往往对此心怀顾虑,并不积极选择这项检查。往往根据病史、临床表现及化验结果进行判断,从而可能造成误诊。由于糖尿病肾病与非糖尿病肾病在治疗方案及预后判断上存在显著差异,及时区分二者进行正确诊断,具有重要的临床价值。所以,当诊断确有疑问时,可考虑进行。
从病例看肾活检的重要性
一位病史较长的糖尿病患者出现持续尿蛋白阳性,并伴有糖尿病视网膜病变,因而一直被诊断为糖尿病肾病进行治疗,病情持续加重。此患者虽然有大量蛋白尿,呈现肾病综合征状态,但其糖尿病视网膜病变较轻,肾功能下降不明显,蛋白尿短期内突然增加、血浆白蛋白进行性下降,并不符合糖尿病肾病病情发展的一般临床规律。因此,我们考虑患者是否由其他肾小球疾病导致肾病综合征而非糖尿病肾病所致。入院后查血清补体水平及部分免疫学指标,发现结果异常,这成为我们考虑可能存在非糖尿病肾病的重要线索。
经过与患者的充分沟通,征得同意后,我们为患者进行了肾穿刺活检,术后病理报告为系膜毛细血管增生性肾炎,从而排除了糖尿病肾病。及时给予患者糖皮质激素(醋酸泼尼松片)和免疫抑制剂(环磷酰胺)联合治疗,不久患者水肿消退,蛋白尿明显减少,血浆白蛋白水平上升,肾功能保持稳定。而如果仍旧按照糖尿病肾病进行治疗的话,将可能贻误病情。
