肝癌常用介入治疗

　　[摘要]目的评价四种常用介入方法治疗兔VX-2肝癌的效果及不良作用。方法50只荷瘤兔随机分5组，表柔比星+超液化碘油乳化剂注入组(EPI+LP);无水酒精组(PEI);肝动脉化疗栓塞组(TACE);射频消融组(RFA);生理盐水治疗组(NS)。术前、术后2周行MRI扫描，比较肿瘤平均增长率;检测术前、术后肝肾功能指标;2周后取出肿瘤，比较坏死率，并行病理检查。结果除EPI+LP组与TACE组外，各组两两问肿瘤平均增长率均有显著性差异(P

　　除NS组外，各组肝肾功能指标术前、术后均有统计学差异(P

　　[关键词]兔;VX2肿瘤;导管消融;栓塞，治疗性

　　[中图分类号]R735.7;R815[文献标识码]A[文章编号]1672-8475(2008)01—0065—05

　　肝癌的各种介入治疗方法中，射频消融(radio frequencyabl ation，RFA)、肝动脉化疗栓塞(transar—terialchemoembolization，TACE)及瘤内无水酒精注射(pereutan eousethanol iniection，PEI)得到广泛应用，瘤内化疗药物注射目前也受众多临床介入医生的青睐。本文应用RFA、TACE、无水酒精及表柔比星+超液化碘油乳化剂瘤内注射治疗兔VX2肝肿瘤，通过对其增长率、坏死率、肝、肾功能及病理等的监测，对上述各方法的疗效及利弊进行探讨。

　　1材料与方法

　　1.1建立兔肝癌模型纯种雌性新西兰大白兔50只，体重2.5～3.0kg。VX2肿瘤细胞株由中山大学中山医学院实验动物中心提供。将瘤细胞接种于种兔大腿内侧皮下成瘤。2周后无菌条件下暴露肿瘤，取边缘灰白色鱼肉样瘤组织，置于盛有适当无菌生理盐水的平皿中，剪成约1mm3大小碎块;显微镊取1～2块直接种植于肝左叶内，明胶海绵填塞窦口，压迫止血后回纳肝脏，缝合切口。术后投给青霉素预防感染[1]。

　　2周后行MRI扫描，MR机为GEMedicalSystems，TwinSpeedWithEXCITE，采用膝关节线圈，常规冠状定位后获取轴位TIWI和T2WI;对比剂选用欧乃影，剂量约2.0ml;静脉团注后，行轴位及冠状位T1wI增强扫描[2伽。

　　1.2实验分组及治疗方案实验动物50只，分5个组，每组10只：①表柔比星+超液化碘油乳化剂注入组(EPI+LP)：开腹直射及DSA监视下用1ml注射器将乳化剂自肿瘤的中心部位缓慢注入，按1mg/kg给药，至肿瘤充填均匀止。EPI与LP按1：1混和，浓度为0.5mg/ml[4]。②PEI组：方法同EPI+LP组。注入量由肿瘤最大直径决定，即肿瘤最大直径等于无水酒精毫升数，至肿瘤充填均匀止口]。LP作示踪剂，无水酒精与LP按9：1混和。③TACE组：插管至肝动脉造影。确定靶血管后，以1.2F微导管超选至肿瘤供血动脉，缓慢灌注EPI+MMC+LP乳化剂(1：1：1配成)，按0.5ml/kg给药，至肿瘤充填均匀止，并以明胶海绵颗粒栓塞[6]。④RFA组：采用RI—TAmedicalsystems射频仪及StarBurstTMXL电极针。靶温度105℃，功率150W，消融直径超过肿瘤直径约5mm。⑤生理盐水组(NS)：方法同TACE组，NS量约1ml。各组术后予青霉素抗感染处理。

　　1.3观察内容包括①各组实验兔分别于介入术前、术后2周行兔肝脏MR扫描，根据MR图像测量肿瘤的最大径(A)和最小径(B)。计算肿瘤体积(V一1/2AB2)，计算肿瘤介入治疗术后2周的平均增长率，平均增长率一(治疗后的体积一治疗前的体积)/治疗前的体积×100%。计算肿瘤坏死率：取出瘤体，水平切开，测量肿瘤长径、短径(C、D)及坏死区长径、短径(c、d)，肿瘤的坏死率一(cd/CD)×100%。②各组实验兔于介入术前、术后第2天、第5天、第7天行肝功能(ALT、AST、PROT、ALB)及肾功能(UREA、CREA)检查。③病理大体观察肿瘤坏死和包膜形成情况，光镜下观察肿瘤组织和周边肝组织的病理变化。

　　1.4统计学分析所有资料采用i±S表示。肿瘤体积用方差分析、组间两两比较采用SNK—q检验。所有数据用SPSS15.0软件进行统计分析处理。P<0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　2.1介入治疗前后MR表现各组肿瘤术前均呈T1WI低、T2WI高信号，增强扫描肿瘤明显强化。术后2周再次行MRI扫描，各组肿瘤均有不同程度坏死低信号区;其中RFA组低信号区最大，且增强扫描有8例未见强化(图1)。

　　2.2各组实验兔肿瘤平均增长率及坏死率(表1、2)

　　2.3各组实验兔介入治疗前、后肝肾功能比较除NS组术前、术后ALT、AST无明显变化外，其余4组术前、术后变化值之间均有显著性差异(P<0.05)。RFA组术后2天ALT、AST较其余各组明显升高，于术后2周恢复正常。TACE组高峰出现于术后5天，高于EPI+LP组及PEI组，后两者均于术后2天出现高峰，术后5天即恢复正常。RFA组PROT及ALB在术后2、5天呈上升趋势;TACE组两指标均于术后5天明显下降，两组均于术后2周恢复正常。其余3组无明显变化。UREA及CREA在RFA组于术后2天较其他各组明显升高，EPI+LP组及PEI组也于术后2天有所升高，幅度相对较小，而TACE组则于术后5天达高峰。四者均于术后2周恢复正常。NS组术前、术后均保持于正常水平。

　　2.4大体病理及光镜下病理大体病例标本中RFA组肿瘤呈圆形，大面积黄色凝固状坏死，周围包膜完整，与周围正常肝组织分界清楚，8例未见新鲜肿瘤活组织，胆囊完整(图2)，2例肝内可见转移灶，其余脏器未见转移;光镜下示肿瘤重度坏死，癌细胞呈多灶性坏死，散在凋亡，周围部分正常肝细胞坏死;癌巢周边和间质有纤维包膜形成;癌周和间质有丰富炎细胞浸润;血管壁及胆管壁炎细胞浸润，内膜未见炎细胞浸润;血管有损伤，管腔内有异物(似钙沉积)，有多核巨细胞反应，肉芽肿形成;胆管大部分光镜下未见损伤;胆管内未见淤胆;周围正常肝组织呈轻度淤血，部分为缺血(肝窦空虚)(图3)。其余4组大体病理及光镜下病理相似，肿瘤中间见豆腐渣样坏死，周边为新鲜肿瘤活组织，肝内可见多个转移灶，胆囊完整;肺部、腹腔及腹膜淋巴结见多处转移(图4);光镜下肿瘤坏死程度呈轻～中度;癌细胞呈多灶性坏死，散在凋亡;癌细胞增生活跃，核分裂多见;癌巢周边和间质有纤维包膜形成;癌周和间质有丰富炎细胞浸润(图5);血管与胆管表现同RFA组;PEI组不同点为部分血管内见癌栓，癌周无包膜，肝组织明显空泡变性(脂肪变性)，伴淤血，部分肝组织坏死(图6)。

　　3讨论

　　3.1几种介入疗法致肿瘤坏死率、肝肾功能及病理的比较RFA、EPI+LP、TACE及PEI是肝癌的常用介入治疗方法。本实验通过VX2兔肝癌模型，分组给予上述四种方法的治疗，从动物实验的角度观察各种方法之疗效和优、缺点。

　　RFA主要是利用高温热效应致细胞发生凝固性坏死，同时使周围组织的血管凝固栓塞，肿瘤缺血坏死;其热效应尚可增强机体的免疫力[7]。本研究结果表明，RFA疗效比其他组更彻底，消融范围内几乎无新鲜肿瘤组织残留;肿瘤增长率明显低于其他各组，坏死率远远超过后者。值得注意的是，RFA治疗后兔的肝、肾功能指标明显高于其他各组。其机制是：RFA对肝癌细胞及周围正常细胞的迅速且全面的破坏，胞浆、线粒体中的酶大量释放人血;同时由于血管被破坏，坏死组织蛋白进入血液系统，引起血清总蛋白(PROT)及白蛋白(ALB)升高;大量血红蛋白等进入血液系统，血红蛋白经肾脏排泄，导致肾小管阻塞，加上蛋白降解的增加，引起UREA、CREA升高，肾功能受损。这一发现提示临床上应用RFA治疗肝癌时应注意监测肝、肾功能，以免引起肝肾综合症或肝性脑病等严重并发症。

　　EPI+LP的直接瘤区注射及TACE是目前肝癌介入治疗较普遍的方法。本研究中EPI+LP、TACE二组在肿瘤增长率及坏死率方面并无明显差别，而EPI+LP对肝肾功能的损伤小于TACE，机制可能在于EPI+LP只是单纯作用于瘤灶，对周围正常肝组织损伤小，且药物容易被血流带走，而TACE则由于封闭血管，易造成正常肝组织损伤。TACE后PROT、ALB明显下降，提示肝脏合成蛋白质的能力减弱;其肝肾功能指标的异常情况的高峰出现在术后5天，而其他组均出现在术后2天，这正好符合其治疗机制。

　　据此，临床上肝肾功能差者，应优先考虑采用前者。TACE有时碘油并不能将肿瘤完全填满，与EPI+LP联合应用可明显提高疗效。相比而言PEI在疗效方面逊色很多，而对肝肾功能的损害与EPI+LP相似。病理发现PEI组治疗后肝组织出现明显空泡变性(脂肪变性)，有文献报道[8]认为正常肝细胞对无水酒精敏感性高于肿瘤细胞，且无水酒精在肿瘤中渗透和弥散能力较差，所以PEI容易引起正常肝细胞的损害，治疗效果较差[9。10。，目前作为此法已较少单独使用。

　　3.2肝癌介入疗法的选择临床上选择介入治疗的肝癌病例明显不同于与实验室建立的肿瘤模型，其中最主要的是前者瘤体大部分直径超过5cm，其肿瘤生物学特性与兔VX2瘤有明显的差别，且患者的肝功能和全身状况存在很大个体差异，临床上对介入疗法的选择受到多种因素的复杂影响。

　　经过多年的实践与技术改良，TACE已被证明是较理想的肝癌治疗方法。临床上肝癌往往有伴生子灶，肝动脉DSA造影可以发现其他影像学检查所不能发现的病灶。研究表明，TACE可以改变肿瘤的血液循环和内环境，为其他治疗提供很好的基础[6]，故应被视为肝癌的基础介入诊疗方法。本组实验结果表明，在致瘤坏死率方面，射频消融的效果最为确切，但其致疼痛性和对肝肾功能的影响较其他的疗法严重，治疗费用较为昂贵，使其应用受到一定的限制。EPI+LP具备一定的疗效，不良反应较轻，费用较低，近年临床

　　应用较多，但其致瘤坏死效果低于RFA。PEI对小的瘤灶有效，但无水酒精在肿瘤内渗透性差的缺点使其疗效不如上述的两种消融法，因此对直径大于5cin的肿瘤不宜采用PEI治疗。

　　综上所述，在掌握好适应证的基础上，TACE、RFA及经皮瘤内EPI+LP注射的综合应用都是合理选择，其中TACE结合RFA的效果最为确切。在临床上，无论选择哪种方案，都应注意肝肾功能的变化，在保护患者肝肾功能基础上行介入治疗，可提高患者生存质量及延长患者生存期。