南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
wyl5891 先生：我于06年12月因肝硬化胃粘膜出血、腹水。 尔后进行抗病毒治疗，治疗后病情基本稳定，HBV-DNA<500，最近一次肝功检查结果正常。请问肝功能失代偿的量化评分等级是以发病时的初始症状、还是治疗后的数据？请对我的治疗效果作个评价。
肝硬化分肝功能代偿和肝功能失代偿两个阶段，代偿性肝硬化又根据有没有门静脉高压的合并症（胃食管静脉曲张和脾功能亢进）而分为轻度肝硬化和中度肝硬化。许多患者对肝炎并不十分重视，尤其是“小三阳”肝炎的患者，发生肝硬化的不少。一旦诊断出肝硬化，就忧心忡忡，其实轻度肝硬化只要清除了病毒复制，只要不超负荷、不发生意外事件，对一般工作、生活和寿命的影响并不很大。中度代偿性肝硬化只要妥善处理合并症，也还可以维持基本的工作和生活。但肝硬化患者的肝功能一旦失代偿，生命期就要以能活多少年的百分率来计算了，当然你也可以占继续生活的分率。
wyl5891 先生发生过腹水，经过治疗腹水消失，病毒转阴，肝功正常，当然很不错。于是他提出了上面那个思虑深刻的问题，你认为如何？
乙肝的肝硬化是怎样发展的？
肝脏是人体最大的“化学工厂”，每个肝细胞相当于一个个“生产车间”，其中有各种细胞器，可以执行不同的代谢功能。每群肝细胞之间都有不同的管道，包括：输入滋养肝细胞血液的肝动脉；输入来自肠管血液到肝脏进行代谢的门静脉；输出代谢后供应全身养分的肝静脉和输出肝细胞产生胆汁的胆管。人体主要的营养代谢在肝脏进行，我们生活和工作需要的能量由肝脏提供。一般内脏只有输入的动脉和输出的静脉两套管道，肝脏竟有输入的肝动脉和门静脉、输出的肝静脉和胆管四套管道。这反映肝细胞功能和配套结构都极其复杂，但肝细胞排列有序，肝细胞周围的管道也排列有序。
慢性乙型肝炎患者如果不抗病毒治疗，肝细胞不断发生炎症破坏，又不断发生肝纤维化来修补破坏的病变。肝纤维化会替代一部分肝组织，并把由肝小叶组成的正常肝脏，分隔为由一个个小结节组成的病变肝脏，当肝脏的结构都变成小结节了，就叫做肝硬化。因为有些肝细胞破坏而肝纤维化，大多数肝细胞虽然没有破坏，但配套的管道被纤维组织扭曲而运输不够顺畅，肝细胞的代谢功能就会降低。但因为肝细胞像皮肤细胞，都属于上皮细胞，有很大的新生能力和代偿能力。如果乙肝病毒已经清除，肝细胞不再破坏，有些部分是能够修复的。
肝脏的结构虽然改变了，但是肝细胞的数量和功能还可以维持日常的工作和生活的需要，这就是代偿性肝硬化。肝硬化患者的代偿能力有很大的差别，如果你是轻度代偿性肝硬化，就不要把病情想的过分严重，你过去怎样工作和生活，以后还一样可以，但不能超负荷。如果你爱运动，你可以去投投篮，但不可以去参加篮球比赛。你仍然可以结婚生育，但必须过简朴规律的生活，不能花天酒地、胡作非为。你可以正常上班，但最好不要加班加点。
如果耽误了抗病毒治疗，肝脏炎症破坏很重，很大部分的肝细胞被纤维组织代替；或者炎症不重，少量破坏，少量纤维化，但长期延误，日积月累，大部分的肝细胞也被纤维组织代替。肝功能已经不大能够维持日常的生活和工作，不知不觉产生了腹水；或者平常还可以，一次感冒，竟出现了黄疸或腹水。这就是失代偿性肝硬化。
失代偿性肝硬化经过治疗，腹水可以消失，肝脏的代谢功能可以恢复到能维持生活，但如果过劳、或经受一些伤肝因素，有可出现失代偿的症状。
肝功能代偿或失代偿能决定生命吗？
肝功能指的是肝细胞新陈代谢的功用和能力，肝细胞的经常性工作是合成人体必需的物质、和分解有害的物质。转氨酶其实只是肝细胞炎症的标志，并不代表真正的肝功能。白蛋白和凝血酶原只有肝细胞才能合成，代表肝细胞的合成功能；胆红素是血红蛋白经肝细胞分解后的废物，胆红素水平有时表示肝细胞坏死、或胆管病变，有时反映肝细胞分解废物的功能。
我们工作的精力和生活的能量必需要肝细胞的支持，重症肝炎有大量肝细胞破坏，晚期肝硬化时大量肝细胞消失、变成没有代谢功能的纤维组织，这些病变的结果使肝功能降低。肝功能降低不多，还能应付日常的工作和生活，就是肝功能代偿；肝功能降低很多，到不能正常生活就是失代偿，于是就出现了黄疸和腹水。
如果患者年轻，只有轻度失代偿，经过积极治疗，还可以有很大程度的恢复；如果是老年患者，又是重度失代偿，五年的生存期只有百分之几十，当然你很可能就在其中。
怎样诊断肝功能失代偿？
有没有肝功能失代偿的标准按一个叫做“CTP积分法”的国际标准，包括：脑病、腹水、胆红素、白蛋白和凝血酶原五项。
胃食管静脉曲张和脾功能亢进是门静脉高压的合并症，不是肝功能，不包括在这一积分中，当然如果不积极治疗也会伤害肝功能。
肝细胞功能的CTP分级
级分1分2分3分
·脑病(0～4级)无1～2级3～4级
·腹水无少量中大量
·血清胆红素(微摩尔/升)<3030～50>50
·血清白蛋白(克/升)>3528-35<28
·凝血酶原时间延长1～3秒4～6秒>6秒
如果上述CTP积分法的五项正常，每项记1分（没有0分），共5分。有轻度脑病记2分，中重度记3分；有少量腹水记2分，中大量腹水记3分；血清胆红素30～50记2分，> 50记3分；白蛋白28～35记2分，<28记3分；凝血酶原时间延长4～6秒记2分，延长>6秒记3分。总计≤6分算A级, 7～9分算B级, 10～15分算C级。A级是代偿，B级轻中度失代偿，C级是重度失代偿。
失代偿性肝硬化怎样治疗？
抗病毒治疗：如果还能检出病毒，转氨酶升高，就要用核苷类药抗病毒治疗。因为肝组织大量破坏，可能一时检不出病毒，如果表面抗原水平很高，也可以考虑抗病毒治疗。
营养治疗：失代偿性肝硬化病情重，消耗多，要注意补充营养。能口服的要给容易消化、不会引起气胀的饮食。病人多有食欲不振，家属的细心照顾非常重要。常需改变餐式，少量多次和晚间小吃。重度营养不良的病人可补充氨基酸，以满足蛋白量的需求；对不能耐受蛋白质的少数病人，补充支链氨基酸代替蛋白质，不会诱发脑病。
腹水病人须限制食盐，但不要影响食欲。
鼻饲营养：坐位鼻饲可减少胃-食管返流和气管吸入。肠道内营养可以多样聚合饮食、高热量饮食或高蛋白饮食，按需要选择。过去认为高蛋白会诱发脑病，已不再被广泛接受，充足的营养才是最重要的，只有个别病人需要限制蛋白质。
静脉营养：肠管内供给不足，需要静脉补充。
辅助治疗：补充足够的多种维生素，常规应用复合维生素B和C，其他维生素A、D、E、K也有需要。
维生素B12促使肝脏合成核蛋白；叶酸作为辅酶，参与氨基酸和核酸的合成。
肌苷是细胞激活剂，并可转变为其它核苷酸。
葡萄糖醛酸有助于肝细胞的结合解毒功能。
细胞能量合剂包括：葡萄糖、胰岛素、三磷酸腺苷、辅酶A。
复方氨基酸制剂是很好的护肝营养药。
白蛋白有多方面的作用，在失代偿性肝硬化是一种很重要的治疗。但在总热量不足时，静脉输入白蛋白可能主要补充营养消耗，是很大的浪费。
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