网友：07年10月肝功初次不正常HBV DNA7次方，用阿德福韦治疗，09年1月转氨酶正常，DNA由4次方升到6次方后停药。7月后转氨酶升高，DNA 7次方服恩替卡韦治疗， 9天后病毒转阴，5个月肝功正常，大三转小三到现在。 我计划用恩替卡韦一年半后改用拉米加代丁，用三年后单药代丁，我以前阿德耐药过，拉米加代丁三年后可以单药代丁吗？
初次用核苷类药治疗“大三阳”肝炎，就用阿德福韦单药，第二年只有1.6%耐药，却也被这位网友碰上了。现在国内核苷酸这一类还只有阿德福韦一种，现在耐药当然不能再用阿德福韦单药，以后用核苷类药的漫长抗病毒治疗之路就很窄了。
阿德福韦耐药有什么特点？
阿德福韦耐药的发生率比拉米夫定和替比夫定低，“大三阳”肝炎治疗1年不发生特定位点的变异，治疗2年1.6%，3年3%耐药。“小三阳”肝炎的耐药发生率较高，1～4年依次为0、3%、11%、18%；5年累计达29%。如果在拉米夫定耐药后换用阿德福韦单药，耐药的发生率更高，1年有9%，2年23%。
其他核苷类药发生耐药，病毒都会反弹至少1次方。阿德福韦耐药后有2种表现：①也是病毒反弹；②病毒不反弹，只是继续治疗病毒不再降低。
因为阿德福韦抗病毒活性最低，许多患者用阿德福韦单药12个月病毒不再降低，是因抗病毒效应不佳、还是耐药了？很难判断。
怎样看耐药试验的结果？
阿德福韦治疗中病毒水平不继续降低，难以判断其是否耐药。另一方面，在病毒阴性后再现、或3次方反跳到4次方，有时也未必是耐药，可以是病毒水平的自然波动。要确定耐药，只有做耐药试验。
引起阿德福韦耐药的位点开始是236T，继续治疗会增加181V或T。数字表示病毒变异发生在反转录酶的第几个氨基酸，后面的英文字母是氨基酸的代号。
换用还是加用拉米夫定、或替比夫定？
阿德福韦是核苷酸，耐药了应该换用核苷来继续治疗，因为这两类之间不交叉耐药。
核苷有3种：拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦。
病毒反弹后水平还较低，用拉米夫定最便宜，但换用拉米夫定单药又会耐药，都应该加拉米夫定、而不是换拉米夫定。这时继续用阿德福韦是为了保护拉米夫定不要再耐药。
病毒反弹水平较高可以用替比夫定，替比夫定与拉米夫定相同，也会耐药，只是抗病毒活性较强、而耐药频率较低，一般还需要加阿德福韦、而不是换药。
病毒水平很高怎么办？
如果阿德福韦耐药了，你很久没有去复查，病毒水平可能很高，甚至已经肝炎复发了。
这时应该换用恩替卡韦，恩替卡韦也是核苷，与阿德福韦不会交叉耐药，只要1片就够了；恩替卡韦在2、3年内不会耐药，只要换用单药、不必加阿德福韦了。
因为恩替卡韦在2、3年内不会耐药，如果家境宽裕，单用2、3年后再换拉米夫定加阿德福韦更好。
想生育的妇女怎么办？
如果停下药来生育，受孕几个月再十月怀孕，一共要一年多，绝大多数会停药反弹。
阿德福韦和恩替卡韦对胎儿可能引起畸形，虽然概率很低，还是不冒这个风险的好。
单用拉米夫定对胎儿是安全的，但单药一年多，耐药率20%以上，愿意图侥幸吗？
单用替比夫定一年的耐药率只有5%，比拉米夫定要低很多，但有肌肉溶解的不良反应，成人可以检查肌酸激酶来避免，不知对胎儿是否安全，无法检查肌酸激酶。
较好的方法是受孕期间服替比夫定，怀孕后改拉米夫定，这样对胎儿最安全，服拉米夫定的时间短，耐药的也会少一些。
2年后新药替诺福韦将会在国内上市，与阿德福韦交叉耐药，因为抗病毒活性比阿德福韦强1000倍，阿德福韦耐药后有50%的患者有效。
有个万全之策是服替诺福韦加拉米夫定，现在去香港买替诺福韦太贵，等2年后国内上市就会便宜得多，晚一些再生小孩吧。
其实服药生育都不是最完美的，所以育龄妇女最好不选择核苷类药治疗。
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