美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）修订:对高危和中等高危人群降脂目标有新建议[转自医药论坛论坛]

治疗性生活方式改变ＴＬＣ仍然是临床治疗的基本步骤。ＴＬＣ以降ＬＤＬ以外的机制减少心血管病危险。在高危人群，推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值是＜１００ｍｇ／ｄｌ。－基于现有的临床试验证据，ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ是一个可选择的目标值，特别是在极高危患者。－如ＬＤＬ－Ｃ≥１００ｍｇ／ｄｌ，降ＬＤＬ药物与生活方式改变同时进行。－如ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ可选择使用降ＬＤＬ药以达到ＬＤＬ－Ｃ＜７０ｍｇ／ｄｌ。－如高危者伴有高甘油三酯（ＴＧ）和低ＨＤＬ－Ｃ，可考虑贝特类或烟酸与降ＬＤＬ药联合用。ＴＧ＞２００ｍｇ／ｄｌ时，非ＨＤＬ－Ｃ为次要目标，非ＨＤＬ－Ｃ目标值应较ＬＤＬ－Ｃ目标值高３０ｍｇ／ｄｌ。对中等高危患者（２个以上危险因素和１０年危险１０％～２０％），推荐ＬＤＬ－Ｃ目标值＜１３０ｍｇ／ｄｌ。根据现有的临床试验，ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ是可选择的治疗目标。如基线或在生活方式治疗时ＬＤＬ－Ｃ１００～１２９ｍｇ／ｄｌ，可选用降ＬＤＬ药使ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ。任何高危或中等高危者如存在生活方式上的危险因素，无论ＬＤＬ－Ｃ水平如何均应开始ＴＬＣ以纠正这些危险因素。在高危或中等高危者使用降脂药，建议降脂强度应至少降低ＬＤＬ－Ｃ３０％～４０％。对低危者，近期临床试验未修正开始治疗的ＬＤＬ－Ｃ水平和治疗目标值。

ＨＰＳ心脏保护研究（ＨＰＳ）受试者为２０５３６例冠心病及心血管病高危患者，受试者既包括了以往认定的属二级预防的人群（冠心病患者）也有一级预防人群（尚未确诊冠心病者，但属心血管病高危者）；受试者的血浆总胆固醇的水平不高，凡ＴＣ＞３．５ｍｍｏｌ／Ｌ即可入组。治疗组服用辛伐他汀４０ｍｇ／ｄ，随访时间５年。结果表明，辛伐他汀治疗使ＬＤＬ－Ｃ平均降低３７％。治疗组冠心病事件降低２７％，卒中危险降低２５％，总死亡率降低１３％。不论受试者的基础ＬＤＬ－Ｃ水平如何即使已低于２．６ｍｍｏｌ／Ｌ，通过辛伐他汀治疗，ＬＤＬ－Ｃ在降低１ｍｍｏｌ／Ｌ后，都能获得明显的临床益处。ＨＰＳ重要贡献在于拓宽了需要进行积极降脂治疗的人群：凡属冠心病及心血管病高危者，都能从积极的降脂治疗中获益。ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ是一项针对高血压患者联合降压和降脂治疗的大型临床试验，共计１０３０５例４０～７９岁的高血压（ＢＰ≥１６０／１００ｍｍＨｇ）或正在接受抗高血压治疗（ＢＰ≥１４０／９０ｍｍＨｇ）、ＴＣ≤６．５ｍｍｏｌ／Ｌ的患者入组，主要评价血浆胆固醇并不高的高血压患者进行降脂治疗的益处。治疗组服用阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ，随访３．３年后研究提前结束。结果表明，阿托伐他汀使ＴＣ降低２４％，ＬＤＬ－Ｃ降低３５％，ＴＧ降低１７％，致死和非致死性冠心病危险降低３６％，卒中危险降低２７％，所有冠心病事件降低２９％。ＡＳＣＯＴ－ＬＬＡ证实，对于高血压患者，即使ＬＤＬ－Ｃ不高，也能从降脂治疗中获得益处；ＣＨＤ事件降低与基线胆固醇水平无关，并且在不同胆固醇水平结果一致；患者在得到显著心血管益处的同时，没有增加非心血管疾病的危险性，包括致死性癌症。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ在ＡＬＬＨＡＴ入选的高血压病人中１０３５５例ＬＤＬ－Ｃ１２０～１８９ｍｇ／ｄｌ如果已患有冠心病者１００～１２９ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ＜３５０ｍｇ／ｄｌ者，被开放随机分别接受普伐他汀４０ｍｇ／ｄ或常规治疗平均随访４．８年。在试验期间，常规治疗组中有冠心病者３２％服用了降脂药物，无冠心病者２９％服用了降脂药物。在试验的第４年，普伐他汀治疗组ＴＣ降低１７％，常规治疗组为８％。普伐他汀治疗组ＬＤＬ－Ｃ降低２８％，常规治疗组为１１％。研究６年期间两组间的总死亡率类似。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的结果可能与普伐他汀相对于常规治疗组间ＴＣ（９．６％）和ＬＤＬ－Ｃ１６．７％降低幅度差别不大有关。ＡＬＬＨＡＴ－ＬＬＴ的结果说明，他汀类药物对冠心病一级和二级预防的作用主要应归因于降胆固醇的作用。ＰＲＯＳＰＥＲＰＲＯＳＰＥＲ共纳入年龄在７０～８２岁、患有心脏病或有心脏病危险因素、胆固醇水平为４～９ｍｍｏｌ／Ｌ的患者５８０４例，患者接受普伐他汀（４０ｍｇ／ｄ）或安慰剂，平均随访３．２年。结果显示，普伐他汀组ＬＤＬ－Ｃ降低３４％，冠心病死亡、ＭＩ或卒中综合终末事件较安慰剂组降低１５％，冠心病死亡率降低２４％。尽管治疗对卒中的发生没有明显作用，但是短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）的发生率有所降低。观察结果还显示，他汀类药物治疗能够部分改善认知功能。ＰＲＯＶＥＩＴ－ＴＩＭＩ２２ＰＲＯＶＥＩＴ－ＴＩＭＩ２２研究主要观察４１６２例ＡＣＳ患者发病后立即用不同强度的他汀类（普伐他汀４０ｍｇ／ｄ和阿托伐他汀８０ｍｇ／ｄ）降脂治疗对降低心血管事件的效果。平均观察２年。结果表明，大剂量降脂组ＬＤＬ－Ｃ从１０６ｍｇ／ｄｌ降至６２ｍｇ／ｄｌ，标准降脂组ＬＤＬ－Ｃ从１０６ｍｇ／ｄｌ降至９５ｍｇ／ｄｌ。主要终点为死亡和主要心血管事件危险，大剂量降脂组比标准降脂组低１６％（Ｐ＝０．００５）。通过对ＡＣＳ患者的基础情况分析发现，ＬＤＬ－Ｃ≥１２５ｍｇ／ｄｌ的患者，大剂量降脂治疗能更有效地减少其心血管事件的发生。但对于基线ＬＤＬ－Ｃ＜１２５ｍｇ／ｄｌ的患者，两组间差异无统计学意义。此外，对＜６５岁的患者，大剂量治疗组心血管事件发生率比标准降脂治疗组低，而对＞６５岁的患者，两组间差异无统计学意义。

近两年公布的他汀类临床研究结果表明，ＬＤＬ－Ｃ降得更低些，临床上可获得更大益处。这无疑是对当前胆固醇治疗指南的挑战，因为无论是美国的ＡＴＰⅢ还是欧洲指南，推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值似乎都偏高。因此，ＡＴＰⅢ及时修订指南也是必然。更有说服力的ＬＤＬ－Ｃ治疗目标值，尚有待正在进行的临床试验如ＴＮＴ和ＩＤＥＡＬ结果公布后确定。我们必需清楚地认识到，降低胆固醇是预防心血管疾病的首要目标。但即使是修订前指南中推荐的ＬＤＬ－Ｃ目标值，中国的大多数患者也并没有达到。因此，加强宣传和教育，重视冠心病及其高危患者的降脂治疗，并结合中国的实际情况确定目标，还有许多工作要做。

象ＮＣＥＰ专家组一样，许多心血管专家也一直在期待着几项主要在稳定的ＣＨＤ患者中进行的他汀治疗研究结果。这几项大型临床终点试验都是比较大剂量对中等剂量或小剂量他汀治疗的获益差异。只有这几项临床试验得出结果，才能明确下述问题，即：患者受益于降脂治疗是否有最低阈值？积极降脂至ＬＤＬ－Ｃ目标水平之下，是否还能进一步受益？等待之中的3项大型他汀类研究ＴＮＴ研究ＴＮＴＴｒｅａｔｉｎｇｔｏＮｅｗＴａｒｇｅｔｓ研究共纳入以前患冠心病、ＬＤＬ－Ｃ１３０～２３０ｍｇ／ｄｌ、ＴＧ≤６００ｍｇ／ｄｌ、复发高危的８６００例患者。入选期进行８周膳食治疗后接受阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ，ＬＤＬ－Ｃ降至＜１３０ｍｇ／ｄｌ者，随机、双盲分入阿托伐他汀１０ｍｇ／ｄ组（目标：ＬＤＬ－Ｃ＜１００ｍｇ／ｄｌ）或阿托伐他汀８０ｍｇ／ｄ组（目标ＬＤＬ－Ｃ＜７５ｍｇ／ｄｌ）。研究历时５年，目的是评估积极的和中等程度的他汀类治疗对降低主要心血管事件的益处。研究计划在２００４年１２月结束，其结果将在２００５年ＡＣＣ年会上公布。ＳＥＡＲＣＨ研究ＳＥＡＲＣＨ（辛伐他汀和叶酸／维生素Ｂ１２降低胆固醇和高半胱氨酸效果研究）是在１２０００例先前已有心梗的患者中进行的干预试验，目的是比较辛伐他汀２０ｍｇ对８０ｍｇ降脂治疗所带来的益处，并验证高半胱氨酸假说。ＩＤＥＡＬ研究ＩＤＥＡＬ（强化降脂治疗对降低终点事件影响研究）纳入已经存在ＣＨＤ的７６００例患者，观察阿托伐他汀８０ｍｇ强化降脂与辛伐他汀２０ｍｇ～４０ｍｇ常规治疗比较，是否能带来额外的临床益处。研究从１９９９年开始，计划随访５．５年。