精神不佳，手足麻木一月左右

病情分析：慢性硬膜下积液对于老年人而言有其自身的临床特点：隐匿性强，易误诊、误治，且手术是唯一的治疗方法。本文通过对我院1996-2005年88例慢性硬膜下积液老年患者病例资料的整理分析，揭示该类疾病的临床特点，以引起相关专业临床工作者重视，有效提高治愈率，降低误诊、误治率，现报告如下。1临床资料1.1一般资料年龄60~82岁，其中男性56例，女性32例；其中受过一次外伤的占8.82%，受过两次以上外伤的占36.70%；54.48%的病人由于记忆力下降已不能回忆受伤史。损伤的原因为轻伤或轻微伤。病史：1~6个月的86例，6个月以上的2例。1.2临床表现以颅高压为主的表现为头痛、头晕，伴或不伴恶心、呕吐的41例，占46.59%；以局灶性症状为主表现为肢体乏力、偏瘫、失语以及局灶性颠痫的25例，占28.41%；以精神症状为主的2例，占2.27%；其他20例，占22.73%。1.3影像学诊断查头颅CT或MRI显示双侧慢性硬膜下积液的8例，占9.09%；显示一侧慢性硬膜下积液的77例，占87.50%；患者就诊时CT示慢性单侧积液，动态CT检查半年以后转为慢性硬膜下血肿2例，占2.27%；一侧慢性硬膜下积液合并对侧脑内出血的1例，占1.14%。1.4治疗全部病例均手术治疗，其中钻孔置管引流+积液残腔与蛛网膜下腔沟通术的80例，占90.91%；去骨瓣开窗置管引流+大部分切除硬膜下积液外包膜并将积液残腔与蛛网膜下腔沟通术6例，占6.82%；2例转为慢性硬膜下血肿的病例采用单纯钻孔引流术治疗，占2.27%。1.5预后术后病例均随访2个月~1年，复发病例21例，占23.86%，但无任何临床症状及阳性体征或临床症状明显减轻；其中一位72岁患者以“双侧额、颞、顶大量硬膜下积液”入院，主要症状为头痛，8个月内三次手术，其中做两次钻孔置管引流术+积液残腔与蛛网膜下腔沟通术，一次行双侧去小骨瓣开骨窗+大部分切除硬膜下积液外包膜并将残腔与蛛网膜下腔沟通术，术后患者多次复查头颅CT显示积液量与术前相比缩小不明显，但头痛症状明显减轻。2讨论通过本组病例分析提示，老年人慢性硬膜下积液伤因都为轻伤甚至轻微伤，且大部分多次受伤，当追问病史，经提示部分病人能回忆起，而部分病人由于记忆力减退已不能回忆起受伤时的情况。分析这一临床特点，我们认为这与老年人自身特点有关，老年人由于腿脚不灵便，日常生活中经常有不随意的磕碰，大多数人不会在意，只有当过了一段时间感到头痛、头晕，甚至出现恶心及呕吐，到医院查头颅CT或MRI才发现颅内有慢性硬膜下积液。本组病例提示该病误诊率较高。老年人慢性硬膜下积液临床上多以颅内压增高为主，表现为头痛、头晕，严重时出现恶心、呕吐以及复视，由于缺乏或忽略定位体征，加之老年人自身大都有心脑血管等慢性疾病，易误诊为高血压、颈椎病等。本组1例长期头晕的病人，以“颈椎病”收住康复科予针法治疗，治疗期间病人突然意识不清，即查头颅CT发现：左额、颞、顶枕大量慢性硬膜下积液，中线严重右偏，两侧脑室受压严重，急诊手术后治愈。追问病史，一年内有三次头部受轻伤史。其次个别患者临床上以“智力和精神状态”为主，表现为记忆力、理解力减退，脾气变得易暴易怒或沉默寡言，精神迟钝，强哭、强笑，甚至精神失常，症状酷似老年痴呆、脑血管疾病，误诊率极高，本组1例患者以“精神分裂症”住精神病院治疗近1个月，症状无好转，因无意中查头颅CT发现双额叶慢性硬膜下积液而转我院，手术治疗后加以抗精神病药物治疗1月余痊愈出院。本组病例均手术治疗，提示老年人慢性硬膜下积液均需手术治疗。即慢性硬膜下积液一经发现，通过临床观察，老年人的病情均持续加重，动态ＣＴ发现积液量持续增多，而仅部分年轻患者可自行吸收。本组88例患者术后有21例复发，复发率为23.86%，但即使复发，临床上也往往因症状或体征明显好转而无需再次手术，仅少部分病例需要再次手术。本组1例患者双额、颞、顶大量硬膜下积液先后做两次钻孔引流术，一次做双侧去小骨瓣开骨窗+大部分切除硬膜下积液外包膜并将积液残腔与蛛网膜下腔沟通术，术后患者仍就复发且积液量与先前相比缩小不明显，但因临床症状明显减轻而出院。随访1年，因头痛等症状完全消失，复发的硬膜下积液亦未做特殊处理。分析其原因，可能与硬膜下积液缓慢形成，长期压迫脑组织，加之老年人脑萎缩严重，即使手术，脑组织膨胀回复亦不再可能。只要临床症状或体征明显减轻或消失，我们就认为临床治愈，而决非以彻底清除积液为目的。近年来临床有人认为，部分外伤性硬膜下积液最终可能转归为慢性硬膜下血肿[1-3]。本组即有２例发生，因此笔者认同此观点，考虑原因可能为硬膜下积液持续增多使大脑皮层浅静脉汇入上矢状窦的桥静脉受牵拉破损所致，这有待于较多的病例数及病理检验证实。