患者王勇,男.21岁
近1年前因腹泻后出现多尿、乏力。经治疗症状无明显好转,遂到上海瑞金医院内分泌科住院,经系统检查明确诊断:尿崩症(中枢性)、垂体前叶机能减退,高泌乳素血症、高钠血症(原因不明)。予弥凝、优甲乐、可的松等口服。可的松应用半年后停用。目前以口服弥凝、甲状腺片。近1个月又感到乏力、精神萎糜,再次来我科住院。既往无头颅外伤、头颈部放疗、手术等症史。
查体:神清,精神大佳。BP110/60mmhg.。被动体位,双上肢肌力IV级,双下肢肌力I级,四肢痛觉过敏,病理反射征未引出,皮肤粘膜无黄染、浅表淋巴结未及肿大、双眼无明显视野缺损、唇无紫绀、颈软、气管中、甲状腺不大,HR 、PO次/分、律齐、两肺未及干、湿罗音、腹稍胀,肝、脾未及肿大,腹水征(一),双下肢无水肿。
附:瑞金医院检查报告
患者入院时尿钠174.2mmol/24h,尿氯131.4mmol/24h,尿钾3.36mmol/24h。
入院后查:12月29日尿钠173.2mmol/24h,
12月30日:血钠165.9mmol/L,钾3.57mmol/L,二氧化碳结合力25.4,24小时尿钠219.6mmol/24h,24小时尿钾46.62mmol/24h。甲状腺功能:FT3:5.18ng/ml,T3:2.1ng/ml,T4:32.92ng/ml,TSH:0.74;当日中午12:30行腰穿,结果示:血脑屏障破坏,未见明显伴鞘内IgG合成的证据。脑脊液离心涂片见少量淋巴细胞,肿瘤细胞免疫表型未见阳性。
12月31日:血渗透压345mosm/L,尿渗透压139mosm/L,2pm血渗透压320mosm/L,尿渗透压179mosm/L.
1月1日:脑部,颈椎MRI平扫、增强均未见明显异常
12:50尿渗透压187mosm/L,血渗透压330mosm/L
注射ADH后
13:50尿渗透压492mosm/L,血渗透压321mosm/L
14:50尿渗透压545mosm/L,血渗透压320mosm/L
电解质:钠167.9,钾4.01,氯127.
这种情况应该是全垂体功能病变,高钠血症与尿崩症有关,建议加大弥凝用量.至于口渴中枢不敏感,血钠降低时口渴感反而增强,与对口渴中枢认识不足有关,口渴中枢只有在改变细胞内外渗透压差的情况下才可以引起刺激,低血压低血容可以刺激渴觉主要通过动脉系统的压力感受器包括颈动脉窦,主动脉弓发挥作用.患者因为尿崩症长期细胞内外均处于高钠状态,当细胞外血钠降低时,细胞外水分向细胞内转移,致低血压低血容反而渴口,这是因为你细胞内也是高钠状态了.至于低血钾当然与尿崩症有关,糖尿病是垂体病变所致,这是垂体性糖尿病(许多垂体瘤的病人都这样)建议要反复查MRI,应该有病的,病变都是由垂体所致.
高钠血症是指血钠浓度大于145mmol/L的临床常见电解质紊乱状态。文献报道国内ICU高钠血症发生率达16.6%,其中以颅脑疾病致高钠血症的发生率较高,病死率达78.7%。
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