65岁的王叔是广医五院的老“熟人”了，曾经因鼻咽癌、颅内肿瘤等问题在医院多个科室住院进行手术治疗，在最近的一次检查中发现，王叔的左侧面部、颈部、上肢出现了水肿的症状，通过完善彩超检查发现，他的左颈内静脉、左锁骨下静脉血栓形成。
心脏中心专家根据症状和检查结果分析，认为王叔的深静脉血栓形成，存在血栓脱落引起肺栓塞从而危及生命的风险，建议需尽快进行手术治疗。在与王叔及家属充分沟通后，决定为王叔进行血栓抽吸+上腔静脉滤器置入手术。
由于王叔在近半年有颅脑手术，有溶栓禁忌，且在术后是失语、气管切开的状态，局麻下难以配合手术。同时，通过医院深静脉血栓形成风险表评估，认为王叔存在高栓塞风险合并高出血风险。针对王叔手术的难点，心脏中心李龙虎主任医师与王冲冲主治医师就患者病情及手术策略进行了多次商讨，认为由于王叔为左颈内静脉+左锁骨下静脉病变，左上肢及颈部肿胀明显，手术路径宜从股静脉逆行，难以从左上肢或颈部顺行。同时，手术导管逆行至颈内静脉+左锁骨下静脉，若先抽栓则容易导致血栓脱落，若先放置滤器再抽栓时，导管在滤器中通过有可能导致滤器滑动、偏移或者滤器的固定爪损伤上腔静脉。因此，李龙虎主任决定在全麻下手术，以双侧股静脉为入路，一侧先放置滤器固定暂不释放，一侧进行抽栓。
手术过程
1、患者仰卧位，全麻，常规消毒铺巾，右腹股沟区局部浸润a麻醉后，穿刺左侧及右侧股静脉脉，置入8F导管鞘，导入5FJR4导管造影，造影提示：左锁骨下静脉、左颈内静脉闭塞 ，右侧头臂干静脉通畅。
2、经左股静脉送入威海维心32mm腔静脉滤器于上腔静脉固定，暂不释放。通过滤器放入6F JR4指引至锁骨下静脉闭塞处，送V18导丝通过闭塞处至腋静脉。
3、抽吸导管难以通过左锁骨下静脉闭塞处，送4*12mm高压球囊于左锁骨下静脉内行球囊扩张，送8F先瑞达AcoStream外周血栓抽吸导管至左锁骨下静脉行腔内血栓清除术，抽出许多暗红色血栓。
4、术后复查造影提示左锁骨下静脉通畅，多次尝试开通左颈内静脉，导丝未能通过闭塞处。因威海维心腔静脉滤器虽然可以固定，但尺寸偏小，且无法于上腔静脉固定，故术后退出威海维心32mm腔静脉滤器，滤器中可见大量血栓。科赛尔滤器为40mm，尺寸较大，且可以固定于上腔静脉，因其无拉杆固定、导管操作容易移位，故术中行血栓抽吸时不能应用，血栓持续术后置入科赛尔 40mm腔静脉滤器于上腔静脉释放。
有数据显示，上肢深静脉血栓形成患者，大约5%-10%会导致肺栓塞发生。为了预防肺栓塞的发生，目前国内外均已广泛开展SVC内植入滤器。上腔静脉平均长度仅为7cm，下方为右心房，若滤器固定不牢固或位置过低，容易脱落至心脏，因此上腔静脉滤器比常规下腔静脉滤器置入技术要求更高，需要由经验丰富的高年资腔内治疗技术专家完成。
上腔静脉滤器置入虽然可以预防肺栓塞，但对于血液回流、上肢及面颈部肿胀淤血无改善。不能使用溶栓药物，仅应用抗凝药物难以快速溶解血栓，因此，近年来通过血栓抽吸迅速恢复静脉血流，以达到快速高效减少血栓负荷，更好的促进肢体快速消肿和症状改善。在王叔的案例中，广医五院心脏中心手术团队通过造影确认左锁骨下静脉闭塞，尝试运用多种导丝才通过静脉闭塞处，应用球囊扩张后才顺利通过抽吸导管，说明血栓已有时日，此种血栓溶栓效果不佳，抗凝效果更差，因此，应用血栓抽吸显的尤为重要。此次手术中应用的血栓抽吸系统，通过专用外周专用血栓抽吸导管连接负压吸泵，持续且稳定的负压抽吸下抽出许多暗红色血栓，充分发挥该血栓抽吸系统在处理血栓大负荷这方面的特别优势。
“心”技术
该病例在血栓抽吸后回收第一个滤器中可见大量血栓，进一步提示置入上腔静脉滤器的必要性。经过血栓抽吸手术及1周的口服华法林，该患者左上肢及左颈部肿胀明显改善，提示手术及抗凝治疗的成功。本例复杂手术的成功，为广医五院第一例锁骨下静脉血栓抽吸+上腔静脉滤器置入手术，体现了心脏中心介入团队处理复杂血管病变的能力，不仅反映在冠脉的处理上，对外周血管的处理也有丰富的经验，也充分体现和展示了广医五院-巴塞罗那心脏中心介入治疗技术的先进水平。
文章来源：广州医科大学附属第五医院公众号
