近期，广东省中医院胃肠肿瘤中心/结直肠外科刁德昌教授团队在国际顶尖学术期刊American Journal of Cancer Research（IF=5.17）发表关于右半结肠癌淋巴引流规律的研究文章，本研究对于右半结肠癌淋巴清扫范围提供了一定的科学依据。现将文章翻译如下，欢迎各位同道转载关注，并提供宝贵意见。
右半结肠癌淋巴引流规律：术中检测以及临床探索的更新
作者：冯晓创1， 李洪明1， 卢新泉1， 易小江1， 万进1， 廖伟林1， 汪佳豪1， 柯乙森1， 谭萍1，陈加良2， 刘添文3， 洪晓燕4，刁德昌1
作者单位：1结直肠外科2影像科3脾胃病科4麻醉科，广东省中医院，广州医科大学第二临床医学院
通讯作者：刁德昌 广东省中医院胃肠肿瘤中心
第一作者：冯晓创，李洪明，卢新泉，易小江
发表期刊：American Journal of Cancer Research，IF=5.17
摘 要
背景：区域淋巴结的分布范围关系到右半结肠癌淋巴清扫的内侧界，而近年来关于其中心区域淋巴结分布的研究较为有限。因此我们通过检测肠系膜血管周围区域淋巴结，来提供更为详细的活体解剖学数据。
方法：本研究应用纳米碳以及吲哚箐绿进行区域淋巴结术中显影，在腔镜下观察并记录数据。我们纳入了143位接受“肠系膜上动脉（SMA）为导向”淋巴清扫的右半结肠癌患者病理数据，用于分析SMA周围淋巴结转移率。
结果：本研究共纳入了27例并且确诊为右半结肠癌患者（平均年龄58.04岁，男性17位）。其中，14位患者使用了纳米碳，13位患者使用吲哚箐绿肠镜下癌周注射，用于术中淋巴结显影。22例（81.48%）患者可在肠系膜上动-静脉间检测到区域淋巴结，6例（22.22%）患者可在肠系膜上静脉（SMV）后方检测到区域淋巴结，16例（59.26%）患者在肠系膜上动脉前方检测到淋巴结。回结肠动脉（ICA）与SMV交叉关系可显著影响到SMV后方淋巴结的出现（c= 4.24， p= 0.039）。而SMA周围淋巴结转移率为2.10% （3/143）。
结论：右半结肠系膜淋巴管可从前后方越过SMV到达SMA周围，汇集于回结肠动脉水平，这提示了右半结肠癌根治术淋巴清扫至SMA的潜在需要。
背 景
自从十余年前全结肠系膜（CME）概念提出来以后，外科学界倾向于更为激进的手术治疗结肠癌。区域淋巴结转移是判断结肠癌预后的重要因素，而且术后标本淋巴结获取数量被证明有利于改善患者预后。因此，完整清扫由脏层腹膜和壁层腹膜包绕的肠系膜内淋巴结，是CME的关键所在。
关于右半结肠区域淋巴结的认识仍处于动态变化过程中，由于右半结肠系膜解剖的复杂性，目前右半结肠癌淋巴清扫的范围在NCCN以及ESMO指南中暂未得到明确界定。然而据报道，右半结肠癌在滋养动脉根部区域的淋巴转移率为0-5.8%，这提示完善右半结肠癌中心区域淋巴结分布的研究是有必要的。
目前关于右半结肠癌淋巴清扫内侧界以及该区域内淋巴结分布的数据仍较少，且不明确，大部分外科医生认为SMV即为终点线，但是近年来对于这个观点的争议越来越大。早在2013年，Milan Spasojevic团队通过尸体解剖，首次报道了SMV下方存在淋巴结，与ICA和SMV的交汇模式相关。最近日本一项尸体解剖研究，提出了来自右半结肠系膜的长淋巴管直接扩越SMV到达SMA，且发现SMA中线是右半结肠系膜淋巴和小肠淋巴液回流的“分水岭”。这些研究进一步支持了右半结肠癌淋巴清扫需要到达SMA的观点。然而由于淋巴结与结缔组织肉眼难以分辨，术中对于SMA周围区域淋巴结分布的记录未见报道。
纳米碳与吲哚箐绿是结肠手术中淋巴分布有效可靠的指示剂，对于界定手术边界，定位肿瘤以及减少术中术后并发症有一定作用。因此本研究使用上述两种药物作为术中淋巴结显影的指示剂。
在该研究中，我们希望通过探索SMA周围淋巴结分布模式，来进一讨论右半结肠癌淋巴清扫至SMA的必要性。
方 法
病例
患者如有纳米碳或吲哚箐绿过敏、不同意术前肠镜检查以及严重的精神疾病，则需排除。最终，27例病理确诊为右半结肠癌、在广东省中医院结直肠外科接受右半结肠癌根治术、既往无腹部手术史的患者被纳入研究。在实施腹腔镜右半结肠癌根治术前，患者都签署了知情同意书。研究方案得到了广东省中医院伦理委员会审批，且符合医学伦理学原则。另外，自2016年9月份至2020年9月份在本中心接受“SMA导向”右半结肠癌根治术的143位右半结肠癌临床数据得到授权应用。
淋巴结示踪剂的应用
手术前一天，患者完成肠道准备后进行结肠镜检查。纳米碳或吲哚箐绿在距离肿瘤边缘1cm处的2-3个点进行肠镜下注射。操作者先于预注射位点使用小剂量生理盐水使得黏膜层分离，以避免示踪剂注射到错误的层面。应要求有经验的内镜医生使用25-G细针头将稀释悬混的纳米碳（50mg/1ml）或者吲哚箐绿（25mg/10ml）诸神到正确层面，避免刺穿肠壁。
手术方案
患者术前常规需要进行胸腹部增强CT检查，如果可行肿瘤根治性切除，则行“SMA导向”联合“尾侧入路”右半结肠癌根治术。如我们中心在2019年报道的手术方案，第一步：尾侧入路暴露十二指肠胰头水平并清扫第六组淋巴结；第二步：以SMA中线为内侧界，依次游离并根部结扎回结肠动静脉、中结肠动静脉、结肠中动静脉；第三步：离断近2/3胃结肠韧带以及横结肠系膜前叶以游离肝区。手术关键节点图片部分如下，余见文章附录。
补充图片1：“SMA导向”联合“尾侧入路”右半结肠癌根治术。A.尾侧入路暴露十二指肠胰头水平并清扫第六组淋巴结。B-C.肠系膜血管以及分支血管系膜投影区暴露以及荧光检测。D-E.依次游离回结肠动静脉、中结肠动静脉、结肠中动静脉以及荧光显影。F-H.游离右结肠动静脉以及Henle’s干。I.区域淋巴清扫效果展示图。
观察指标
主要的观察内容包括显影的SMV后淋巴结、SMA-SMV间淋巴结以及SMA前方淋巴结。在手术过程中，纳米碳染色的淋巴结可在直视下观察到，而吲哚箐绿则需要在波长为760nm冷光源激发下才可以显色。操作者在观察区域内需要保持清晰的视野并记录图像。所有染色的淋巴结按照区域分站后使用福尔马林固定，并常规病理送检。既往研究已经表明显色剂染色不影响病理医生判断淋巴结是否出现转移。
统计方法
一般指标使用描述性统计，均值±标准差用以描述临床指标数值。统计软件为Graphpad Prism （版本 8.0），p值小于0.05被认为具有统计学差异。
结 果
患者基线
本研究共有27例右半结肠癌患者纳入了研究，（17位男性， 年龄58.04±13.43years，BMI= 21.34 ± 2.67kg/m2 [mean±SD]），术前常规检查血清肿瘤标记物水平。（CEA = 36.26±157.30 μg/L， CA199 = 14.58±12.47 U/ml， AFP = 3.22±1.94 ng/ml [mean ± SD]）。其余参数包括病理类型、分化程度、肿瘤大小、病理分级等详见表1。上述患者皆采用腹腔镜微创手术，病例6术前证实为肝转移，并于术中行射频消融。所有患者治疗过程中无严重并发症发生，顺利出院，且30天内无病例因并发症返院治疗。
表1：27例入组患者的临床基线以及肿瘤参数
SMV后方淋巴结
在SMV后方区域，我们在术中可观察到4例出现术中显影，并在4例的术中标本检出，且病理证实为淋巴结（共6例），详见图1以及表2。若术中探查到SMV后方出现显色的淋巴结，我们则充分裸化SMV后方脂肪组织以避免可能出现的潜在转移。Milan Spasojevic团队的研究指出ICA与SMV的交汇模式有关，这也在本研究中得到进一步证实（c²= 4.24， p= 0.039）。
图1：SMV后方淋巴结。术中吲哚箐绿（A-D）和纳米（E）淋巴显影。（B-C）清除SMV后方淋巴结。
SMV-SMA间淋巴结
在27例病例中，有22例可在术中或者术后标本中可检测到染色的区域淋巴结，然而，病理结果提示该区域内未出现阳性淋巴结。从术中图片中我们可以观察到，大部分染色淋巴结都出现在ICA至MCA水平范围内，但是与滋养动脉、SMV的交汇模式并无相关性。
图2：SMV-SMA间淋巴结显影。
SMA前方淋巴结
很少研究报道右结肠系膜淋巴引流可以到达SMA前方甚至SMA左侧，而在27例病例中，有16例可以观察到该现象，不过术后未检测出阳性淋巴结。血清胃肠道肿瘤标志物水平以及各项肿瘤参数都与SMA前方淋巴结的出现没有明确相关性。值得注意的是，我们发现所有病例中SMA后方皆无染色的淋巴结出现，而且SMA前方的淋巴结出现在MCA水平以上的频率更高。
图3：SMA前方淋巴结显影。
SMA血管鞘内淋巴管
在我们针对SMA血管鞘的既往研究中，我们通过HE染色发现神经纤维是其中的一种重要结构，同时，一项淋巴管学研究表明，依附于血管之上的长淋巴管可收集来自血管周围淋巴液。然而当我们暴露血管鞘后，发现该区域内皆无纳米碳、吲哚箐绿显色，详见图4。综合前述，我们目前倾向于认为SMA血管鞘的淋巴管道收集来自血管壁、神经周围的淋巴液，而非来自肠系膜的。
图4：术中暴露SMA血管鞘，可见SMA血管鞘无吲哚箐绿荧光聚集。
研究区域内区域淋巴转移率
自2016年9月至2020年12月，在本中心接受 “SMA导向”联合“尾侧入路” 腹腔镜右半结肠癌根治术的143名右半结肠癌患者被纳入统计，患者临床基线详见附录表格2。其中2例患者发生了SMV-SMA间淋巴结转移，1例患者出现SMV后方淋巴结转移，因此本中心患者在研究区域内淋巴结转移率大致为2.10%。
为了提高外科医生对于该区域淋巴结转移潜力的认识，我们在此报道了一例接受SMV导向右半结肠根治术后6年，在研究区域内发生孤立性淋巴结转移的病例。一名51岁的男性2014年被诊断为右半结肠癌，术后病理提示中分化腺癌，pT3N0M0。回顾术前腹部增强CT，我们发现在SMA-SMV间有一枚异常增大的淋巴结，然而在术中没有切除。2020年5月份复查腹部CT提示，该淋巴结增大至23mm x 27mm，因此我们追加了根治性切除术，术后病理证实为结肠癌淋巴结转移。
图5：研究区域内淋巴结转移的病例回顾：A.患者术前腹部增强CT检查图片，白线提示有异常增大淋巴结，考虑转移。B-D.术后6年复查，发现SMV-SMA间异常肿块，考虑孤立性淋巴结转移瘤。E.二次手术切除转移瘤。
对示踪剂的应用效果评价
术中应用纳米碳和吲哚箐绿有助于术者从结缔组织中区分肿瘤区域引流淋巴结详见图5。纳米碳染色的淋巴结可在直观下观察，而吲哚箐绿则需要760nm的冷光源中激发。然而术中实时淋巴显影仍存在以下缺陷：其中1例因荧光强度太低，1例由于荧光强度太高，严重影响了术中淋巴显影。另外2例因为内镜医生在肠镜中将纳米碳注射到了错误的层面，也导致了淋巴显影失败。然而综合来看，应用了淋巴示踪的病例，其术后标本中获取的淋巴结数量，要显著多于没有应用淋巴示踪的患者。详见图5以及补充表格。
图6：淋巴示踪剂的应用评价。A.纳米碳可有效区分区域淋巴结和反应性肿大淋巴结。B.吲哚箐绿有助于术者术中区分淋巴结与周围脂肪组织。C-F.4例失败的淋巴结显影。G.有无应用淋巴结示踪剂患者两组之间，术后标本获取的淋巴结数量具有显著差异。
图7:本研究结果模式图。
讨 论
关于右半结肠癌区域淋巴结范围的讨论经历了漫长的探讨。早在20世纪初，Jamison等人首次发现了结肠系膜的淋巴管道与滋养血管走形一致，提示了区域淋巴结可转移至肠系膜血管根部周围的可能。尽管如此，数十年来对于其引流范围的研究仍无定论。数十年后，右半结肠癌区域淋巴结传统意义上的分站：肠周淋巴结、中间淋巴结以及中心淋巴结，才得到外科学界的广泛认可。但是对于中心区域的淋巴分布研究仍较少。直到2013年，一项尸体解剖研究才首次报道SMV前方以及后方可出现淋巴结，且受到ICA与SMV交汇模式的影响。另外一项尸体解剖研究利用连续病理检测，初次描述了升结肠系膜内淋巴结的大小，数量以及分布密度。最近一项日本的尸体解剖明确提出，汇集右半结肠系膜淋巴液的肠淋巴管可以跨越SMV到达SMA中线。但是，活体内对于SMA周围淋巴结，尤其是SMA内侧区域淋巴结分布的研究仍未见报道。
不断丰富对于区域淋巴结范围的认识有助于界定右半结肠癌淋巴清扫的最佳内侧界。自从Hohenberger教授提出CME概念以来，不管是外科医生或是临床指南，都越来越倾向于更加激进的手术方式进行淋巴清扫。而一些观点认为，以SMA为导向进行淋巴清扫增加了血管以及肠系膜上神经丛的损伤风险，而且一向日本研究提出，右半结肠癌基本不可能扩越SMV向内侧转移，因此相当一部分外科医生认为清扫至SMV，距离滋养血管根部1cm左右结扎血管就已经可以满足根治要求。但是，不可忽略的是仍有接近3%患者发生了肠系膜血管周围淋巴结转移。一些研究者发现，即使是II期的结肠癌患者，仍然可以从扩大范围的淋巴清扫术中获益。因此以SMV作为右半结肠癌淋巴清扫内侧界并非最佳选择，而且与CME概念并不符合。
基于解剖学研究，SMA的中线是右半结肠系膜淋巴引流与小肠淋巴引流的“分水岭”，这就说明右半结肠区域淋巴范围是跨越SMV的。而且，日本指南也强调D3手术的血管根部结扎，以减少该区域内潜在的转移风险。自2016年以来，我们中心开始提出“SMA导向”的右半结肠癌淋巴清扫，将淋巴清扫内侧界扩大至SMA右侧。随着对系膜解剖理解的不断加深，我们进一步联合“尾侧入路”手术方式，将淋巴清扫内侧界扩大至SMA中线。根据本中心的研究结果，“SMA导向”联合“尾侧入路”的右半结肠癌淋巴清扫是安全可行的，且可以增加手术标本的淋巴结获取数量。而且，该术式有助于术者暴露正确的手术层面，减少对肿瘤区域的接触，更加符合肿瘤手术的“No-touch”原则。
在研究中，除了观察到SMV后方淋巴结、SMV-SMA淋巴结、SMA前方淋巴结，一个重要的发现是在接近正常生理范围的活体内，SMA内侧也可以出现染色的淋巴结，这在之前的研究是没有报道的。综合考虑，我们认为右半结肠系膜淋巴管可以从SMV前方或者后方扩越，到达SMA前方的MCA水平范围，其中一部分甚至可能会跨越SMA到达动脉的左侧。
但是血清的胃肠道肿瘤标志物（CEA， CA199和AFP），以及肿瘤的各项参数（直径，分化程度和病理学类型等），都与研究区域内染色淋巴结的出现没有相关性，这可能与病例数太低有关。通过分析143例几年来在本中心接受手术治疗的右半结肠癌患者，研究区域内淋巴结转移率大约为2.10%，这提示了扩大淋巴清扫的潜在需要。
除了保持结肠系膜的完整切除，以SMA作为淋巴清扫的内侧界可以增加术后标本的淋巴结获取数量。根据世界胃肠病学会议（The World Congress of Gastroenterology）共识，结直肠癌术后至少应该检出12枚淋巴结以保证术后病理分期的准确性，而获取的淋巴结数量越多，检出阳性淋巴结的概率就越大，即“Will Rogers效应”。虽然目前共识呼吁应该尽可能多地从术后标本挑拣淋巴结，难以有效区分脂肪颗粒和淋巴结是主要障碍。另外结肠系膜内超过90%的淋巴结小于5mm，超过60%的淋巴结小于2mm。但是，右半结肠癌被认为应该从手术标本中获取更多淋巴结，因为其切除的范围大，微卫星不稳定概率更高，而且抗肿瘤免疫反应更强，因此一部分病理学者认为右半结肠癌检取12枚淋巴结是不足够的。
目前一些研究建议引用示踪剂来进行结肠系膜切除具有更高的安全性以及淋巴结获取数量。早在1975年，Ponsky等人初次报道了利用术前肠镜下肿瘤定位来帮助术者术中判断肿瘤位置。后来，吲哚箐绿、纳米碳、甲基蓝、靛胭脂等染色剂被广泛应用，并被支持具有实时淋巴显影作用，以提高转移淋巴结的切除率。将吲哚箐绿和纳米碳注射到肠道粘膜下层时，由于其分子量和分子直径刚好小于淋巴管道，大于毛细血管，因此被应用于本研究中。根据术后病理，应用淋巴结示踪剂后，术后标本淋巴结平均获取数量为40.74±21.93枚（mean±SD），远远大于共识12枚的要求。并且，应用淋巴结显影剂可有效地显示出中心区域淋巴结，有助于界定淋巴清扫的内侧边界。然而在27例病例中，仍然有4例显色失败，这可能是由于示踪剂注射到错误层面，注射剂量太低，或者淋巴管道堵塞等，因此该操作应当由有经验的内镜医生进行。
除了需要考虑到淋巴结清扫范围的扩大，清扫SMA周围淋巴结可能会导致胃肠道功能紊乱，术后严重腹泻以及淋巴漏。在本中心探索以SMA导向淋巴清扫的早期，术者常常会打开SMA血管鞘进行鞘内清扫，这确实增加了手术相关并发症发生的频率。随着认识的加深，我们认识到血管鞘的主要成分之一其实是肠系膜上神经纤维，同时一项尸体解剖研究发现SMA血管附着大量扩越SMV的长淋巴管。而在我们的研究中，所有病例暴露SMA血管鞘时皆无染色的淋巴结出现。因此我们综合考虑认为，SMA血管鞘内的淋巴管是收集来自周围血管、神经以及间质组织的淋巴结，而非来自肠系膜。因此术中进行SMA血管鞘外清扫淋巴结，有助于减少术后并发症发生，同时符合标准D3术式的要求。
不可否认本研究仍然存在一定缺陷。第一，本研究基于小样本的观察性研究，因此存在选择性偏倚是难以避免的，而且基于27例病例的观察可能得到的最终结论并不全面，因此，扩大样本量后再进行观察总结可能会更加准确。第二，如果可以得到右半结肠癌患者出现肠系膜血管周围淋巴结转移对比该区域没有出现淋巴结转移的5年生存曲线，可能会更加有意义。但是由于相关研究从近年才开展，随访时间不足，因此长期生存数据仍然有待收集。第三，本研究为回顾性研究，在2017年以前，本中心对术后标本的淋巴结采取传统地三站式分站，因此可能有一部分发生研究区域内淋巴结转移的病例无法准确识别。最后，由于纳入研究的样本量只有27例，所有病例中研究区域淋巴结都未发生转移，因此各个分区域的转移率需要后续扩大样本量后才能得到。
结 论
本研究详细描述了右半结肠癌肠系膜动静脉周围淋巴结的分布情况，我们发现收集右半结肠系膜的长淋巴管可以从SMV前方以及后方跨越，汇集到SMA前方结肠中动脉水平线范围。该发现提示了右半结肠癌扩大范围淋巴清扫的必要性。同时，我们建议在进行SMA导向淋巴清扫时，保留SMA血管鞘。因此，本研究右半结肠癌手术治疗上需要进行更为彻底的淋巴清扫，同时术中实时淋巴显影可能有助于手术顺利完成。
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