郭仲杰：复发性流产怎么保胎？

家庭医生在线：怎样才算是复发性流产？女性复发性流产发病率有多少？

郭仲杰：复发性流产从严格的定义来讲，是说一位女性跟同一个性伴侣连续两次发生怀孕28周之前，或者胎儿体重小于500克的胎儿丢失。根据国内外的文献报道，复发性流产总的发病率大概是在3%到5%左右，发病率不算低。

家庭医生在线：胎停也是流产吗？胚胎停育的原因是什么？

郭仲杰：胎停全称叫胚胎停育，那所谓胚胎停育，是胎儿他在母体内停止了发育，那这里至少有两种形态，第一种是胚胎发育到一定程度没有长出胎心胎芽，那子宫里面只看到空的孕囊。另外一种是胎心胎芽已经发育出来，甚至有一些胎儿已经成型了，已经初具人形，甚至是有一些大月份的到了20多周胎儿已经有肢体，甚至有胎动了完了之后他胎心停止跳动，那他死在子宫里面称为胚胎停育。

胚胎停育原因，肯定是胚胎得不到足够的营养供应，它无法继续发育下去。那导致胚胎无法获得营养供应或者充足的营养供应的原因有哪些？常见的第一个是血液高凝状态，那血液高凝状态就是母亲的血液太粘稠了以至于在胎盘局部的循环营养交换不充分，那胎儿就没法获得足够的营养供应。那第二类是免疫因素所导致的。母亲可能体内有一些自身抗体导致了胎盘部位、血管的血管病变，然后出现了血管的栓塞，这些抗体所导致的免疫损伤也会影响胎盘局部的营养物质的交换，也导致胚胎的死亡。除了这两个因素以外，那还有一些解剖因素，譬如有些女性她有先天性的子宫异常，她的子宫出现先天性的纵膈。那像这一类的异常，如果胚胎着床在纵膈部位那实际上它是没有办法正常发育。纵膈部位的血管它本身就比较稀疏，或者它的细胞成分是不足以支撑胎儿发育到足月，所以就会发生胚胎停育。

那除了上述先天性因素、免疫因素跟凝血因素以外，遗传因素也是重要的原因。如果胎儿先天性是有染色体的问题或者是出现一些致死性的畸形，譬如心脏的发育异常、神经管的发育异常那它在发育的过程当中也有可能发生胚胎停育。那这样停育实际上是不需要治疗的，而除了遗传因素以外的胚胎停育都是有办法去治疗或者是预防的。

家庭医生在线：复发性流产的原因是什么？

郭仲杰：复发性流产病因主要有以下几个。第一个是遗传因素。遗传因素它往往是决定性的，是所谓的胚胎染色体异常或者是父母双方的染色体异常。如果是存在一些染色体异常，导致了致死性的染色体核型，那这样的胚胎你就算怀多少次他的胎停的概率还是很高。甚至有一些胎儿他发育到一定的孕周他最后还是会发生胎停，最后胎儿流产出来之后对他进行遗传物质的分析会发现他是携带有致死性的遗传性的畸形的。

第二个情况是感染。人体的感染尤其生殖道的感染可以导致急性的羊绒炎，急性羊绒炎它是可以导致胚胎在子宫内死亡。

第三个情况是内分泌的因素。人体的内分泌，尤其女性内分泌跟孕育密切相关。主要有卵巢的内分泌，主要是指黄体功能不全。这一类的情况由于黄体产生的孕酮激素它是维持早孕很重要的激素，过了怀孕八周之后孕酮就要由胎盘来分泌，那也是维持整个妊娠的最重要的一种激素。那除了黄体功能不全或者黄体孕酮激素内分泌异常之外，现在逐步发现甲状腺功能异常还有胰岛素代谢异常以至于其他的一些内分泌异常也跟胎停是有比较密切的关系。

还有其他的几种因素：首先是凝血，如果是血液高凝状态孕妇的血液凝固性比较高。那当然凝固性高的原因有很多了，有一些是先天性的，有一些是后天性的。那不同的原因所导致的血液高凝状态都有机会导致胎盘或者绒毛部位的血栓形成最后就引起胚胎无法发育。另外，还有免疫的问题。有很多的自身抗体实际上它也可以破坏胚胎本身或者破坏胚胎的血管，从而导致胚胎无法发育。还有一些流产它是跟先天性的子宫畸形是有关的，那先天性子宫畸形，包括双子宫、子宫纵膈甚至是单角子宫等等这些异常的子宫形态它也是不利于胎儿发育。还有一类情况是女性的肿瘤包括最常见子宫肌瘤。有一些类型的子宫肌瘤它是可以导致胚胎的丢失，例如有一类叫做黏膜下肌瘤，肌瘤直接就长在子宫内膜的下面。那长在子宫内膜下面的肌瘤它就直接影响了胚胎的着床，就算那胚胎能着床也无法获得正常的血液供应。其他的子宫肌瘤包括一些巨大的肌瘤实际上它在整个怀孕的过程当中也有可能会跟胚胎造成一种血液供应的竞争，那也会影响胚胎的进一步发育。

家庭医生在线：哪个因素导致流产的发生比较多？

郭仲杰：因为我们所在的医院是三甲综合医院，内分泌因素是所有的基层医生都认识非常深入的胎停或者先兆流产。要打黄体酮是很多医生都已经懂得得的一点。这样的病人在基层医院基本上都已经获得了合理的正确的诊疗了。所以到了我手上的病人更多的是一些譬如子宫畸形的，因为她在基层医院可能暂时没有得到诊断，那到三甲医院才能获得正确的诊断这是一类情况。

第二类情况是合并复杂的风湿免疫疾病。例如有一些系统性红斑狼疮合并妊娠、类风湿性关节炎合并妊娠、干燥综合征合并妊娠等风湿免疫疾病合并妊娠的患者。

还有一类是磷脂抗体综合征合并妊娠。还有一些是染色体异常，就夫妇双方染色体异常，那他们在基层医院没有获得正确的诊断到了医院之后做了染色体分析之后才能最终明确是导致她胎停的病因。

这三个是最常见接诊最多的一些患者，血液高凝状态我们遇到的也很多。目前国内很多医院已经开展抗凝治疗，所以血液高凝状态导致的反复胎停然后到这里治疗的患者反而比例是开始逐渐下降很多。由于黄体功能不全所导致反复流产、反复胎停的患者，由于基层医院的医生对这方面的认识已经比较深入对疾病的把握已经比较好，所以这些患者很多都已经在当地或在基层获得解决。如果总体的话，这刚才提到的几大因素当中，占比比较高的前三位应该是内分泌因素、自身免疫性因素还有子宫因素。

家庭医生在线：高龄产妇会流产几率会升高吗？年龄大导致卵子质量不好能治疗吗？

郭仲杰：二胎政策已经开放了有两年多了，现在遇到的35岁以上的传统所说的高龄孕产妇确实是越来越多。那医院目前接诊的最高龄的是53岁。53岁怀孕最后还生下来小孩那是超出了以往认识的。女性的年龄越大她的卵子的质量肯定是越差，这个是已经得到了公认的。目前有很多的数据显示35岁以上的女性她的怀孕之后的流产率、胎儿畸形的发生率、胎儿染色体异常的发生率都是比35岁以下年龄的女性要高得多。35岁以上的女性去做试管婴儿她获得成功的概率也是要低得多。看到一些生殖中心的数据是35岁以下做一代试管她的妊娠率大概是能够去到70%多，但是如果年龄一旦放到了41岁以上妊娠率就剩下不到20%。那只是妊娠率，还没有谈抱婴回家率。就是你怀上了，究竟小孩正不正常，最后有没有胎停能不能真正的把小孩抱回家这还没说。只是的怀孕率的问题。

所以讲年龄越大首先卵巢由于她的生活环境的问题、她的工作压力的问题、还有是她的一些个人经历的问题导致她卵巢功能可能已经直线下降，卵巢里面的卵子数目也越来越少。每一次她每个月排卵的卵子它的质量肯定比她年轻时候是要差。年龄跟卵子质量、卵子数目的关系是很明确的，它是负相关。年龄越大卵子越少，卵子质量越差，是很明确的。年龄除了影响卵子以外还影响另外因素，跟国家的过去的计划生育政策也有一些相关性。以前国家推行的计划生育政策尤其在城市更多的是只生一胎，那生完一胎经常会建议去做节育措施，这节育措施就包括上环或者是结扎。过去结扎手术由于手术开展的精细程度不一定非常高，在结扎的过程当中可能就损伤了女性的卵巢的血液供应而导致了她的卵巢出现功能受损，这样的40岁的时候卵巢功能已经没有40岁的女性这么好了。另外是宫内节育器的放置，临床上看到很多女性放置过宫内节育器之后取出宫内节育器，它会出现明显的月经量减少的现象，然后通过宫腔镜技术去进行宫腔的探查就发现宫腔里面发展出很多的息肉或者是慢性的子宫内膜炎。也有一些女性是取出了宫内节育器之后就出现了宫腔粘连的情况，那也是影响高龄孕产妇孕育的这么障碍。

家庭医生在线：习惯性流产都是女方的原因吗？跟丈夫有关吗？

郭仲杰：如果是遗传因素导致的习惯性流产，它往往有一部分是男性因素所导致。有一些男性本身是平衡易位或者是染色体罗氏易位携带者，如果她的丈夫是染色体异常的患者那她的胚胎往往是正常胚胎的几率就很低。那她孕育的胎儿很多时候就面临自然淘汰，这个是胚胎染色体异常的问题。那还有一些男性他的Y染色体出现位点缺失，这种情况也会导致胎停的发生率比较高。通常携带有Y染色体位缺失的男性精子质量会很差，往往表现为是死精症、少精症严重的甚至是无精症。这样的精子去受孕实际上第一难受孕，第二个即使受孕，胚胎往往也是异常胚胎，从而导致发生胎停。除了这个因素以外很更多的其他的一些胎停可能还是跟女性本身的相关性比较多。

家庭医生在线：夫妻双方HLA基因相似引起的复发性流产，今后还能正常怀孕生子了吗？

郭仲杰：关于复发性流产的病因，HLA即人类白细胞抗原基因是研究得最早的。上个世纪的80年代相关的研究跟治疗就已经传入中国，HLA它实际上是人类的白细胞抗原，它的决定性的基因是M体系分子，是组织相容性分子。那这个分子它是在人类染色体的6号染色体的短臂上面的它可以作为每个人的身份识别的依据，那每个人的HLA实际上它应该是不一样的。如果两夫妇刚好HLA的位点的相似度很高那反而导致复发性流产风险增加，这个是有道理的。相关的研究已经有如果是这两夫妇HLA的位点相似度很高，她的复发性流产的发生率会比一般的夫妇要高很多。那是不是这对夫妇就无法生育？那肯定不是的。通过主动免疫治疗实际上可以让HLA相似性很高的夫妇获得成功的妊娠。但是由于各种各样的原因，包括发生了一些之前些并发症等等的原因，主动免疫治疗在国内也开始逐步受到了限制。现在一般临床上会做出这样的建议，假如夫妇双方HLA相似性的位点有三个或者以上，

或者检测封闭抗体是阴性，并且女性已经排除了所有的自身免疫性疾病，那还是会建议这样的夫妇去做所谓的主动免疫治疗，也是俗称的封闭抗体治疗。但如果这三点没有完全符合一般是不推荐他们去做这个治疗，因为要解决这个问题还有其他的一些药物的方法。有些抗排斥药物的方法现在已经在临床上面有所使用。

家庭医生在线：怀疑是复发性流产应该做什么检查？

郭仲杰：如果跟同一个性伴侣发生两次或以上，28周以前或者是胎儿500克以下就发生胚胎丢失情况下的复发性流产。那如果因为女性已经面临了两次或经历过两次这样的情况是建议她要积极的去进行全面的原因分析的。因为暂时没有充足的数据说某一个原因就肯定是病因。临床上甚至还看到一些病人她多个原因重合的情况的存在。所以一般会建议患者从复发性流产的六个因素当中去全面进行检查。第一是遗传的问题，通过夫妇双方染色体的检查或者是男方Y染色体位缺失的检测去判断是否存在遗传问题。第二个是感染的排查，包括生殖道的感染、全身的感染、制剂病毒拓取、制剂病原体的检测。第三个是内分泌功能的检测，内分泌就包括一般所说的卵巢功能、卵巢储备、黄体功能这些，还有胰岛素代谢的问题、甲状腺的问题。

除了这三个以外，还有是子宫的畸形的检查。过去做子宫检查往往都要做侵入性的，主要是指造影或者是宫腔镜。由于现在B超技术的发展，已经通过非侵入性的三维彩超就可以看到子宫的形态，然后去排查是不是存在先天性的子宫异常。

还有是免疫跟凝血的问题。免疫的问题现在开发出了临床上已经使用了一些检测方法可以检测已知的所有跟不孕不育相关的这些自身抗体。凝血就包括先天性的抑酸症或者是后天性的血液高凝状态，这些都可以通过临床手段予以检测。

通过对刚才说几个方面进行检测后对查出来的原因进行综合的整治，那可能后续怀孕胎停的发生率就能降低到10%以下，

家庭医生在线：复发性流产的女性该如何保胎？

郭仲杰：我在今天早上就做了一台手术，她是反复胎停流产有过六次的这么一位患者，她这一次甚至都没有胚胎发育直接就发生了生化妊娠。所谓生化妊娠是胚胎刚着床，血刚验到完了之后这胚胎就已经流失了，就像来月经一样。像这位女性她的原因是很明确的，因为通过三维B超的检查就看到她的内膜下面有肌瘤，这个肌瘤很小两公分，传统的妇科肿瘤学就认为小肌瘤可以不做手术。但是由于肌瘤的位置刚好就在内膜下面，肌瘤是突向宫腔的，也是突向胚胎发育的这么场所所以认为肌瘤是导致发生反复胎停流产的最主要的病因。那就通过宫腔镜手术把肌瘤给切除掉了。复发性流产的患者究竟怎么保胎？这是要针对病因去回答的问题。因为复发性流产它实际上是150多种疾病的综合症，它最终表现为胚胎在子宫内无法发育。那这150多种的疾病它可能是遗传方面的疾病，比如是染色体异常，是夫妇双方的染色体异常，有一些平衡易位或者是罗氏易位的或者是染色体缺失的染色体重复的这么一些夫妇，盲目保胎是没有帮助的。这种情况底下应该通过目前的第三代试管婴儿的手段，植入前诊断去获得正常的胚胎。然后把正常胚胎筛选出来再重新放到子宫里面去让它发育。你用其他的保胎方法对于这一类的患者是没有太大帮助的。

如果是存在子宫的肿瘤或者是子宫的先天性畸形那要看它的畸形的情况。如果是有这样情况有一些可以手术矫正去降低她以后怀孕的胎停的发生率。譬如有一些纵膈子宫、有一些内膜下肌瘤还有一些子宫内膜的病变包括内膜息肉、内膜癌的癌前病变这都是可以导致胎停。通过宫腔镜手术就可以把这些患者的胎停发生率明显地降低。

如果是内分泌因素导致的复发性流产当然是针对内分泌因素去进行治疗。如果是黄体功能不全那就积极补充孕酮。第二类是胰岛素抵抗的问题。胰岛素抵抗它仅仅是提高胎停发生率或者跟胎停有密切相关。目前有很多口服的药物也被证明是怀孕期是安全的那可以放心的去使用。还有甲状腺疾病。无非是甲亢或者甲减或者是自身免疫性的甲状腺炎。这一类的情况通过内科治疗往往都能获得良好的效果。

免疫因素方面。免疫因素可以分成几个模块，第一个是同种免疫，是所谓的夫妇双方HLA抗原的相似性太高，那这一类的患者可以酌情的或者是有区别的去对它进行主动免疫治疗。那不是所有的HLA相似性高的患者都适合去进行主动免疫治疗，仅限HLA位点相似位点有三个以上，并且是封闭抗体阴性，而且能够排除女性患有自身免疫性疾病的情况下，才去建议她去做主动免疫的治疗。除了同种免疫外这还有自身免疫的问题，是有一些女性她通过检查发现了自身存在一些磷脂抗体、抗核抗体，或者是器官特异性抗体例如抗卵巢抗体、抗精子抗体甚至是抗内膜抗体。如果是检查出这些问题就针对不同的抗体，对这个女性进行针对性的治疗。当然有些女性在排查的过程当中她能够明确地发现一些自身免疫性疾病，例如是类风湿性关节炎甚至有一些很早期的系统性红斑狼疮也会被诊断，那这个时候可能就要参考风湿免疫科的一些规范甚至是请风湿免疫科的教授专家来介入去协助的整个诊疗。

最后是血液高凝状态的问题。血液高凝状态它可以导致胚胎停育复发性流产，如果对女性的凝血状况进行排查并且对她血液高凝状态的原因，包括先天性或者后天性的原因进行检查清楚。如果是先天性的血液高凝状态那就只有一条路是抗凝，如果是后天获得性的血液高凝状态往往通过一些口服药物去改善它的高凝状态，去把它的病因根除完了之后大幅的提高她下次怀孕的成功率。

家庭医生在线：免疫性的复发性流产是否还需要去看风湿免疫科？

郭仲杰：免疫性流产实际事实上是排除性的诊断。如果夫妇面临着复发性流产，她查了所有的原因最后就发现了自身抗体阳性，那这称为是免疫性流产。不是所有的免疫性流产都需要去麻烦风湿免疫科的专家教授，因为实际上免疫性流产当中它涉及到至少几个层面。第一个是所说的同种免疫，就是指夫妇双方的HLA，人类白细胞抗原的相似度过高而导致了复发性流产。这种复发性流产在过去妇产科已经有一套治疗方法，但还是要强调一点第一个夫妇双方HLA位点相似个数超过三个，第二个查了封闭抗体阴性，第三个是明确排除女性患有其他的风湿免疫疾病之后，那可以对夫妇开展主动免疫治疗。就是抽男方的血提取里面的淋巴细胞，然后对女性进行主动免疫的治疗从而去解决免疫性流产的问题。

第二种类型是有生殖系统或者生殖器官的特异性抗体阳性的状态。像一些抗精子抗体、抗内膜抗体、抗卵巢抗体还有抗透明带抗体、抗HCG抗体，认为这些可能跟反复胎停或者习惯性流产有关会提高不良事件的发生率的，那这些在妇产科也有相应处理办法。包括是某一段时期的避孕或者是建议口服一些药物，可以帮助患者降低他们再次怀孕的风险。如果是这个女性她已经是被诊断为风湿免疫方面的疾病的患者，例如类风湿性关节炎、红斑狼疮、干燥综合征，像这些疾病它首先是风湿免疫的疾病，肯定要请风湿免疫专科的专家教授先给她进行病情的评估。评估她是不是活动，如果是禁止期是不是适宜怀孕，孕期的风湿免疫药物的使用这要麻烦风湿免疫科的专家教授去给妇产科做相应的指导的。

家庭医生在线：抗磷脂综合征引起的复发性流产是怎么回事？

郭仲杰：抗磷脂抗体它实际上不是一个抗体，抗磷脂抗体它是一组抗体。这一组抗体它有20多种，这20多种还是目前已知就人类已知的抗磷脂抗体，那这些抗体它有特点，它在体内它总是跟磷脂结合并且诱发免疫反应在人体内磷脂是广泛存在的。在神经系统有大量的磷脂，在血管系统也有大量的磷脂尤其是血管。血管它能够保持血液的通畅流通，完全是由于血管它的完整。在生活当中也遇到一些这样的小事情，手指割伤了血液流出来了流到外面之后血液就会自我凝固了不会血流不止。如果有血流不止，那是有病的情况才会血流不止。如果血液离开了血管它就会出现自发性的凝血这是人体的一种自我保护机制。而在这个过程当中，血管它的完整性除了被刀割伤刚才所的生活的例子以外，它还有一种情况会出现血管的损伤。磷脂抗体它可以跟血管内皮细胞上面的磷脂相结合之后就会诱发免疫反应，这些免疫细胞会去攻击血管内皮。血管内皮细胞一旦受到了免疫损伤之后，内皮细胞就会死掉，然后血管内皮下面的组织一些弹性蛋白就会暴露。一旦发生了暴露，血管就会发生痉挛，出现血管内凝血。血管被堵塞了之后它的远端就没有血液供应了，所以磷脂抗体它真正攻击的可能不是胚胎本身，而是供应胚胎营养的微循环血管。微循环血管受到磷脂抗体攻击，那胚胎就会发生营养供应不足导致的胚胎死亡。因为磷脂抗体它是igG分子，分子很小。有一些磷脂抗体它也可以通过胎盘去影响胎儿，那这只是另外一种情况，但这种情况是比较少见的。

家庭医生在线：抗磷脂综合征引起的复发性流产该怎么治疗或保胎呢？

郭仲杰：第一个是诊断的问题，磷脂抗体综合征切忌过度诊断。在诊断的过程当中根据患者的病史以及她全面的抗磷脂抗体的检测，如果是能够达到诊断的标准就认为她是这一类的患者。她是属于抗磷脂抗体综合征的患者，那目前国内能做的抗磷脂抗体的检测很多医院都能至少做三种：抗心磷脂抗体、抗β二糖蛋白抗体、狼疮抗凝物。现在有的还通过的自己建立的实验室开展了其他的抗磷脂抗体的检测，已经能够总共检测到17种抗磷脂抗体。抗磷抗体总共20多种，临床应用已经能够有17种了。通过这样的手段能够排查出非常多的患者。

实际上在国际指南当中对这些患者的治疗，它也是有明确的规范的和指引的。首先是孕前要抗凝

建议患者在怀孕前就开始规范的口服阿司匹林以及注射低分子肝素去进行预防性的抗凝治疗。在怀上孕之后就会建议这些患者一直使用低分子肝素一直用到分娩后的6到7天，那有一些患者如果是有明确的血栓形成的，甚至还要用到分娩后的6到7周。国内一般更多是使用小剂量阿司匹林口服，有一些专家就考虑阿司匹林的安全性比较低，容易导致一些皮下瘀斑或者是牙龈出血，更多的就会选用安全性更高的低分子肝素去进行治疗。但治疗可能要贯穿整个孕期，同时免疫科的专家也会给出不同的建议。他们会建议患者适当的使用一些糖皮质激素，还有羟氯喹。糖皮质激素对于自身免疫性疾病是经典的药，效果很好。羟氯喹它在孕期使用也是安全的，这个药物还有额外的好处，可以防治骨质疏松也可以协同低分子肝素的抗凝作用。

所谓的灾难性抗体综合症，是抗磷脂抗体综合征的患者出现了严重的器官损伤，譬如急性的胎盘早剥、急性的器官功能衰竭或者DIC。那如果真的是遇到情况那可能终止妊娠是唯一的治疗方法，并且付诸于其他的高级生命支持去挽救患者的生命。

家庭医生在线：宫颈机能不全引起的复发性流产该怎么治呢？

郭仲杰：宫颈机能不全引起的复发性流产实际上是很少的，它的发病率远远低于其他原因所导致的复发性流产。而且它是很容易诊断的。因为它的诊断是基于病史的诊断为主。如果女性老是怀孕怀到四五个月14周以上就发生无痛性的宫颈扩张，之后小孩在没有宫缩的情况下就流出来，并且流出来的小孩还是有生机的胎儿，这个宫颈机能不全的诊断基本上是能够明确的。当然前提是要排除感染因素导致的自发性早产。

一旦诊断的宫颈机能不全，是建议他们可以考虑做宫颈环扎的手术。这个手术有主要有两种手术的选择。第一种是怀孕前的宫颈环扎术，怀孕前的宫颈环扎术目前国内有专家学者开展开腹手术，也有一些是开展的是腹腔镜手术。无论哪种手术它都是使用专用的环扎线去把宫颈在内口的水平把它缝扎起来，然后就避免下次怀孕再出现由于宫颈松弛而导致的胎儿流失。它的成功率很高，下次怀孕的足月怀孕率能达到85%以上。但是手术它有一个缺点如果下一次怀孕这个胎儿在中孕被证明是染色体异常的胎儿或者是畸形胎就无法做引产就只能剖宫取胎。除了手术选择以外，还有一种是经阴道手术，跟传统的妇科经阴道手术是一样的。但它的手术时机就会选择在怀孕的12到14周，那按照现在的产前筛查的技术，怀孕的12到14周已经可以完成第一期的唐氏综合症筛查、NT的彩超检查甚至无创产生筛查，如果通过这三个手段证明胎儿是染色体异常的低风险儿那这个时候再去做环扎就更有底气。环扎手术也有好几种术式根据每个专家的习惯不同他们去开展不同手术方式，我自己常用的手术方式是一种叫做Shirodkar缝合法，这种缝合法它跟经腹腔镜的环扎手术，它的环扎平面大概是相差五毫米，那是手术效果也是比较接近经腹腔镜环扎。根据最近两年的患者统计用这种手术方法去进行环扎总的成功率也已经达到了88%点多。

家庭医生在线：原因不明复发性流产怎么治疗呢？

郭仲杰：所谓的原因不明的复发性流产我觉得是伪命题。胚胎它死在子宫里面肯定是有原因的，只不过有没有获得合理的全面的排查。我们会建议这些患者做全面的检查，譬如遗传的问题，如果你做了染色体是正常，那你有没有考虑做基因芯片。因为有一些基因层次的缺失或者是小片段的插入、小片段的位缺失它实际上通过普通的染色体核型分析是无法查出的。但是通过基因芯片的方法往往就能够获得正确的诊断。第二个是感染的问题那一般女性的感染的问题做个白带常规、BV、支原体、衣原体可能就完了。但是有没有考虑一下做链球菌感染的培养或者是做其他的一些致病菌的感染分析。

如果是没有做相关检查说它是不明原因是不科学的。还有是自身抗体的问题，因为很多医院它是限于它的条件限制，它只能做常见的抗核抗体、抗卵巢抗体或者是抗心磷脂抗体，而这些抗体还没有做分类定量。通过更高级别的实验室去完善所有的抗体检查，实际上发现很多在其他医院被论证为不明原因的流产最后还是能找到原因。

家庭医生在线：早孕期补充孕激素能预防流产吗？

郭仲杰：首先孕激素补充它是专门针对黄体功能不全去进行的，如果孕妇她是确证了孕激素水平太低、黄体功能不全，进行孕酮的补充肯定是有好处的。第二个补充孕激素也要有方法的选择，过去很传统的是打黄体酮。黄体酮它是油剂注射剂，国家药监局对于黄体酮注射液已经加入了不良事件说明。主要是指它的导致注射部位的脓肿。补充孕激素现在也有很多新方法，包括一些副作用很小的口服药，甚至是没有什么副作用的经阴道的用药。但是盲目的去进行孕激素补充肯定是没有用的。如果你这胎儿本身是异常的胎儿，怎么保胎实际上都是都是枉费心机。

家庭医生在线：孕期发现有阴道出血要怎么保胎？

郭仲杰：实际上不只是孕早期，整个孕期只要出现流血都应该引起高度的重视。因为作为患者或者作为孕妇本身你是无法判断血从哪里来的。

孕早期的阴道出血它的可能的来源有哪些？有一些孕妇她可能上洗手间的时候就发现纸巾擦到有血。血可能有的时候是尿道或者是消化道来的血，那就只有通过医生的鉴别诊断才能明确。如果是这些泌尿道或者是消化道出现了一些出血，然后在上洗手间的时候擦到被误认为是生殖道的出血，那反而就不用担心，因为它有相应的原发病。早孕期生殖道的出血它有可能有几种情况：

第一个是有一些女性阴道的黏膜受到雌激素的刺激之后组织的脆性比较高，由于过度的活动就导致了阴道壁的血管破裂出血。出血实际上只需要对症处理加强休息就可以了。第二种出血是由于宫颈柱状上皮异位，过去叫宫颈糜烂，这个词已经被废弃不用了那有一些孕妇她在怀孕的早期会出现宫颈的柱状上的异位，比较严重的时候也会出现阴道少量出血现象。这个现象往往经过妇科医生的诊断明确的出血来源是这里，一般认为是由于激素的变化所导致也是不用担心或者是做一些对症处理就可以了。还有一些出血它是并不是来源于阴道或者宫颈，而是来源于宫腔。这种出血往往在B超检查的时候就会发现孕囊的周边形成一些积血，积血顺着宫颈就往外流最后形成了阴道出血的症状。如果是这类情况，患者可能就需要积极去寻求治疗。因为出现绒毛膜下出血或孕囊周边出血它往往意味着孕囊已经在子宫里面出现了部分的剥离，如果剥离的范围太大胚胎就会死掉。这个时候可能就要对病因进行分析，有些患者在做B超检查的时候可以明确看到子宫会有收缩的动作。子宫的收缩它是自发性的，可以用一些缓解子宫收缩的药物去避免它再次出现不良事件。那还有一些是自身免疫的问题或者是血液高凝状态的问题，如果存在这些因素也可以通过对应的药物去进行治疗。一般来讲建议出现出血的患者都要引起非常的重视并且尽快到医院去就诊。

中晚孕的出血它是更可怕的事情。中期妊娠的出血它常见的病因一个是宫颈的扩张，一个是胎盘的剥离。有一些孕妇她怀孕怀到十四五周之后偶尔会有些出血，除了常见的由于阴道壁、宫颈的问题以外它还有可能是由于宫颈扩张而导致的出血。前两天给一个孕妇做了剖腹产，这个孕妇是怀孕28周时候突然间出血，出血量还挺多。来到医院的时候就发现她的宫颈已经扩张了，羊膜囊已经差不多突出到阴道里面去，那给她急诊用了一些抑制宫缩的药物才最终把胎儿继续保胎保到足月。所以中孕出血要引起十分的重视。

晚孕的出血最可怕的是胎盘早剥，因为经典的胎盘早剥它主要是以腹痛、阴道流血作为常见的临床表现。如果是晚期妊娠就28周以后的阴道出血，一定要尽快到医院去进行就诊，还有做彩超的检查。因为胎盘早剥它是导致孕产妇和围产儿死亡还有产后出血的重要原因。

家庭医生在线：多囊卵巢的女性怀孕后，如何防流产？

郭仲杰：多囊卵巢综合征的患者现在的发病率是挺高的，大概是12%到15%左右。多囊卵巢综合症的女性实际上她在怀孕时就已经困难。她是孕育困难，由于因为排卵不准时，甚至是无排卵，或者是卵泡的成熟障碍，或者卵泡到了成熟的时候她没有办法排出来，这个是多囊卵巢综合症。这样的女性她怀孕首先很不容易，甚至有一些要通过试管婴儿的技术才能怀孕。多囊卵巢综合症的女性她存在自身的内分泌因素异常主要是指她的卵巢功能本身可能是紊乱的，第二个她可能存在胰岛素代谢的问题，还有她可能合并甲状腺功能的异常，在多囊卵巢综合症的女性当中都是比较常见的。所以针对多卵巢综合症的女性会建议她怀孕之后积极的去监测孕激素的水平以及积极的去进行甲状腺跟胰岛代胰岛素功能的检测，去排除这些不良因素，提高妊娠的成功率。另外，由于多囊卵巢综合症的女性她往往怀孕是需要通过促排卵去受孕的，促排卵治疗也可能导致另外风险，比如卵巢过度刺激综合征、卵巢过度刺激综合征。它可以导致严重的胸水、腹水以及导致严重的血液高凝状态，都是导致胚胎死亡的早孕期胚胎丢失的胚胎死亡原因。所以如果多囊卵巢综合症的女性她通过促排卵受孕，除了要给她积极的补充孕酮雌二醇以外还要严密的监测她是否发生过度刺激综合征，如果是发生过度刺激综合征，要进行对应的治疗。

家庭医生在线：流产以后一般建议多久之后再怀孕呢？

郭仲杰：一般自然流产之后多久能够再次怀孕，很多的基层医生他们的回答都是两年。但实际上在文献上找不到任何的依据。反倒是找了一篇协和医院的一位专家写的一篇文章，他是归纳总结了英国、爱尔兰这几个国家的一些数据，分析了大概7万多例的女性，得出了一个结论：发现如果是早期妊娠流产，那她最佳的怀孕时间是在流产之后发生的半年之内。你现在发生流产，那你半年之内再怀孕可能你再次怀孕的结局是最好。这个结局考虑了再次怀孕的成功率、妊娠期并发症的发生率以及最后胎儿的并发症的发生率。

考虑到有一些胚胎丢失就胚胎停育它发生在比较大月份，譬如是14周以上发生了胎儿丢失包括宫颈机能不全的原因包括胎死宫内、胎儿的引产。那由于子宫的恢复可能会稍微慢一些。中期的胎儿丢失发生的时候子宫已经比较大了，这个时候子宫要恢复到还没有怀孕的水平大小的程度，可能她所需的时间会比较长。这个时候并没有具体的时间我们会建议患者在流产之后的一个多月的时候回来复查B超去检测子宫的大小、子宫内膜的恢复情况。如果通过B超检查子宫大小已经恢复到正常的状态，子宫内膜已经是均匀增长，并且子宫的血液供应是恢复到适于怀孕的状态，最重要是卵巢的状态也恢复到正常的周期性排卵，那这个时候进行再怀孕也是OK的了。没有必要一定要隔多久流产之后再怀孕，一定要做个体化的判断有些恢复时间长，有些是恢复时间短，所以不能一概而论。

家庭医生在线：复发性流产的女性怀孕以后需要注意什么？

郭仲杰：复发性流产的患者她再次怀孕，她面临很严重的心理压力。会不会再发生胎停，这是她最关心的事情，因此无论是个人自我心理调整还有家庭的支持都是至关重要的。如果没有良好的自我心态，没有良好的家庭支持，这个家庭支持包括亲情支持，包括经济支持，没有良好的这些支持她再次怀孕可能还是会面临不好的结果。这是第一个，第二个还是建议所有的复发性流产患者在再次怀孕之前做全面的病因学分析。如果能够孕前解决的就孕前解决，如果是不需要孕前解决那怀上孕之后一定要严密监测，适时的调整用药。对于宫颈机能不全的患者建议她一定要到12到14周确认了胎儿的染色体异常风险低的时候，尽快地实行宫颈环扎术。最重要的是要做整个孕期的严密监测，因为复发性流产本身属于高危妊娠，她的监护级别是比一般妊娠要高的，她的监护的要求也是比一般妊娠要高的，所以在三级医院或者在综合医院进行全面的及时的监护可能对于保障成功还是更为重要的重点。

家庭医生在线：怀孕期间吃补品对于保胎有实际作用吗？

郭仲杰：药食同源是中医的理论，药物跟食物它是同源的。实际上在中国的传统医学当中也提到很多关于胎漏或者是胎动不安等等的这么一些说法。中医也有很多的一些方剂或者是一些方法去帮助安胎，实际上在这么多的说法当中临床上面实在观察到有效的方法有几个。第一个是丹参丹参它作为活血化瘀的药品实际上它在孕期的使用要非常谨慎的。但恰恰对于一些血液高凝状态或者是有血管紧张度升高的患者使用丹参能获得比较好的效果。第二类比较有明确的帮助是鱼胶，广东人称鱼肚。鱼肚在饮食当中，它作为一种珍贵的食材，市场的售价比较高但鱼肚它实际上由于它富含有大量的胶原蛋白，而且它的氨基酸矿物质的含量非常丰富所以很多孕妇吃了鱼肚或者花胶之后她就能够获得良好的止血效果。

（广东药科大学附属第三医院 妇产科 副主任医师 郭仲杰）