顽固性高血压病因复杂多样，以色列一研究显示半数患者有两到三种病因，其中三分之一的患者有四种或更多的病因。如何发现和处理这些存在的问题在临床治疗中显得非常重要。
1、假性顽固性高血压
可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人身上，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力才能阻断血流。因此，测出的血压读数高于实际血压。如果积极降压疗效不佳，小心治疗仍有体位性低血压，应考虑假性高血压的可能。
2、白大衣高血压
在老年患者中多见，患者在诊室的血压总是升高，但患者回家后自测血压或应用24h动态血压监测证实血压均正常。
3、病人依从性不好
这是最常见的原因，临床医师遇到顽固性高血压病患者首先应考虑这个问题。一些患者对治疗效果、药价、药物的副作用存有疑虑，对高血压及其造成的危害认识不够，尤其是患者有难以启齿的问题，如：性欲减退和阳痿等，不能坚持服药。
4、还有一部分属于医生未能正确指导病人服药
如剂量不足、疗程不足、药物使用不合理、未能及时调整药物、未进行药物联合治疗等。
5、肥胖往往合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症，降压治疗效果欠佳
减轻体重对降压有所帮助。降压药可选择ACEI、ARB、CCB。肥胖者可选用脂溶性药物，如美托洛尔、雷米普利。伴有糖尿病者，降压药加胰岛素增敏剂，收效更好。
6、研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性
约30%的高血压患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者患有高血压。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起血压增高有多种机制参与。对顽固性高血压患者应想到是否合并此病，尤其对于肥胖、打鼾者更应注意做睡眠呼吸监测。
7、继发性高血压
继发性高血压占顽固性高血压病例约10%~30%。顽固性高血压中约5%为原发性醛固酮增多症，而原醛中有30%为顽固性高血压。最好采用醛固酮/肾素比值筛选。对于平时血压控制较好的患者，出现顽固性高血压，尤其是老年人，应考虑是否伴有肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。需进一步做肾动脉多普勒检查与肾动脉造影。当肾动脉狭窄》75%时，应进行介入治疗。
8、老年人中低肾素型高血压不少见。
常提示钠离子潴留过多。这部分患者对一般降压治疗效果差。
9、盐敏感性高血压
治疗可考虑使用利尿剂，用噻嗪类及安体舒通，伴有糖尿病时，可服吲哒帕胺，同时要低钠饮食。还可考虑合用二氢吡啶类钙拮抗剂，可增加疗效。
温馨提醒：顽固性高血压的患病率在治疗的高血压人群中约占3%~29%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。顽固性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。根据诊断标准，高血压病患者经联合三种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂)血压仍不能降到140/90mmHg以下，或者老年单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至160mmHg以下者，诊断为顽固性高血压。
