65岁的张阿姨（化名）突然感到一侧肢体乏力，口角歪斜，流涎，根据症状，被医生初步诊断为急性脑梗死（脑中风），随即给张阿姨开了头颅CT检查，可报告上却显示头颅CT平扫未见明显异常，建议复查，这让家属摸不着头脑。
是影像科医生漏诊了吗？广州中医药大学第三附属医院医学影像科医生来和大家说说。
CT扫描“看不见”24小时内的急性脑梗死
在脑梗塞急性发作时，医生要根据症状和头颅CT进行判断。但实际上，脑梗塞的本质是由于脑部血液供应障碍，脑组织缺血、缺氧后引起的神经功能障碍，而脑细胞坏死能够在CT上表现出低密度影需要24小时以上，短时间内大脑组织并不会有明显的改变，因此，如果CT检查时间距离发病未到24小时，CT检查可能显示未见异常，并非放射科医生漏诊。
为何急性脑中风患者仍需要做CT检查？
1.需要通过CT排除脑出血的可能，进行下一步针对性的治疗。
因为急性脑梗塞与急性脑出血都会造成大脑神经功能障碍，两者的症状非常相似，临床医生需要通过CT排除脑出血后才能进行下一步针对性抗凝、溶栓治疗，降低脑梗死的并发症。
2.部分患者早期CT检查可以发现细微征象。
这位69岁女性患者，右侧肢体乏力，急诊CT排除了脑出血外，同时发现左侧豆状核密度轻微减低，轮廓模糊，高度怀疑左侧豆状核急性脑梗塞，患者生命体征尚平稳，给患者急查了头颅磁共振（MRI），证实患者左侧豆状核急性脑梗塞。经过诊治，患者得到了及时有效的治疗，预后非常好，没有任何后遗症。
首诊CT
这位74岁男性患者，突发意识障碍被送到放射科检查，急查CT后，我们发现患者左侧大脑中动脉密度增高，影像医生称之为“致密动脉征”，初步判断他左侧大脑中动脉急性梗塞，临床医生给予针对性抗凝、溶栓治疗后，患者得到了很好的救治。待患者病情稳定后，给患者做了磁共振检查，磁共振明确了梗塞范围以及MRA血管重建显示患者左侧大脑中动脉闭塞。
这位83岁女性患者，突发右侧肢体乏力，摔倒在地，急查CT我们发现患者岛叶以及屏状核，灰白质界限消失，模糊不清，影像医生称之为“岛带征”，当即判断为急性脑梗塞，3天后复查显示更加明显了。
第二、第三图 复查CT
3.脑中风急性发病期里无法做磁核共振检查。
脑中风急性发病期内，磁共振检查的DWI成像技术对脑部微环境内的水分子的活动较敏感，脑梗死急性期细胞转变至水肿阶段时，局部水分子的弥散运动受到限制，导致正常状态下无信号或信号较弱的区域在缺血后短时间内即可显示异常高信号，因此，超急性期的脑中风磁共振检查具有独特的敏感性。
超急性期MRI检查图像
但是，磁共振检查的时间长，昏迷躁动的患者无法配合检查，并且很多急救监护设备金属仪器无法进入磁共振室，无法密切观察患者病情，所以临床上并不把磁共振作为急性脑梗死的首先检查，需要患者病情稳定后才能做磁共振检查。
总之，由于脑中风救治具有高度的时间依赖性，需要患者、神经科医生、医学影像科医生多学科、多环节的协同配合。尽快明确诊断，早期快速的血管再通，降低梗死体积及时恢复阻塞血管灌注是治疗的关键。脑中风患者的早期诊断检查需要医生按照实际情况来决定，有时还需要采取联合检查模式，如联合核磁或多模式CT检查等。
