指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院消化内科主任 王凌云 教授
同样是血清IgG4指标升高，来自东北的沈大爷（化名）和来自贵州的牛大哥（化名）却检查出了完全不同的疾病。经过不同方案的治疗后，两位患者都明显好转，影像检查中疑诊为肝癌及忽视的肾脏占位病变也终于“水落石出”。近10多年来，IgG4相关性疾病（IgG4-related disease）越来越受到关注。中山大学孙逸仙纪念医院消化内科主任王凌云教授介绍，当IgG4相关性疾病患者的脏器受累时，可能出现弥漫性或者局灶性肿大。患者可能会出现体重减轻、乏力等非特异性表现，症状与肿瘤疾病相似，需要格外注重鉴别。也有少数患者按照IgG4相关疾病治疗，最后却确诊为早期肿瘤。这是个值得重视的问题。
转氨酶异常升高
近七旬老伯原是自身免疫性胰腺炎“惹的祸”
来自东北的69岁的沈大爷去年年底出现食欲不振、四肢乏力、皮肤发黄、尿黄等精神不济的情况，短期内体重下降了15kg，在当地医院就诊抽血检查结果提示沈大爷的肝功能出现了明显异常——谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）等指标都出现了异常升高。其中，GGT、ALP等胆管酶升高尤其明显，总胆红素也有所升高，这也是患者小便变黄的原因。
检查结果让沈大爷和家人陷入了疑虑：沈大爷已经戒了烟酒30年，没有乙肝病史，近期也未曾服用药物，转氨酶怎么会突然升高呢？
此时，沈大爷检查指标中IgG4升高的结果引起了医生的注意，在完善了腹部CT检查后，医生发现沈大爷胰腺呈典型的腊肠样改变，种种结果都指向了“自身免疫性胰腺炎”，累及胆管，造成了梗阻性的胆管扩张和肝功能异常。
据此，当地医院诊断为“自身免疫性胰腺炎”，给予激素治疗并逐渐减量，多次复查肝功平稳改善，但仍然需要激素长期维持。为获得更好的治疗效果，沈大爷多方打听后，决定求助于中山大学孙逸仙纪念医院消化内科王凌云教授团队，来广州接受进一步治疗。
“胰”病未平又起“风云”
治疗团队谨慎判断为患者确诊早期癌症
入院后，为进一步明确诊断，王凌云教授安排沈大爷复查MR，结果发现左肾下极有一个大小约29mm*24mm的不均匀轻度强化结节。考虑到外院资料并未提示肾脏占位的相关信息，王凌云教授团队为此详细回顾了沈大爷既往的生化及影像检查，组织消化内科庄燕妍副主任医师、放射科李勇主任、泌尿外科于浩副教授等进行了多学科会诊。仔细回顾患者外院影像资料发现，患者起病初期左肾下极占位病变已经存在，激素治疗后胰腺腊肠样肿胀改变明显缩小，但是肾脏结节反而有增大趋势，这有可能是IgG4相关疾病累及肾脏，也很有可能是一个早期的肾脏肿瘤性病变。
消化内科组织多学科讨论
消化科王凌云教授（右二），放射科李勇主任（右一），泌尿外科于浩副教授（左二），消化科庄燕妍副主任医师（左一）
抓住了这个“蛛丝马迹”，王凌云教授团队慎重起见建议患者行肾脏穿刺活检，明确肾脏占位病变的性质。经过向患者及家属反复解释病情及可能的风险之后，患者转入泌尿外科接受肾脏穿刺活检。肾穿刺病理结果回报沈大爷左肾下极占位是肾透明细胞癌，在医生建议下，沈大爷接受了机器人辅助腹腔镜下左肾部分切除术。病理结果显示，沈大爷左肾下极占位是局限于肾脏的大小2.5×2×1.8cm的透明细胞肾细胞癌（G2级），未见远处转移。手术后，患者情况逐步好转并顺利出院，出院后患者在当地医院规律复查。针对自身免疫性胰腺炎，沈大爷继续口服激素治疗，精神、食欲已恢复，肝功相关指标全部正常。
相似情况不同结果
精准诊断帮助患者免于手术创伤
与沈大爷相似，来自西南边陲毕节的牛大哥也在检查中发现了肝脏占位，当地医院按照原发性肝癌治疗。半年时间内，患者肝功能恶化，出现发热、三系减少、大量腹水及肾功能不全，体重下降5kg，患者几乎是在绝望中辗转千里到王凌云教授团队求医。王凌云教授团队仔细诊视患者后发现，该患者有全身多发淋巴结及脾脏明显肿大，血球蛋白升高达到86.8g/L，影像表现不符合典型肝癌，王凌云教授团队检查后发现患者血清IgG4高达104g/L，肝活检及淋巴结活检也提示大量IgG4阳性细胞浸润。按照IgG4相关性疾病治疗后，患者肝占位及全身淋巴结明显缩小、肝肾功能恢复、腹水消退，目前继续小剂量激素及免疫抑制剂维持治疗，多次随访结果基本正常。王凌云教授团队的细心诊治，为患者摘掉了“肝癌”这个可怕的帽子，避免了“肝癌”手术的创伤。
相似的情况，却指向了完全不同的结果，王凌云教授指出，IgG4相关性疾病（IgG4-related disease）是一种罕见疾病，当脏器受累时可以表现为弥漫性或者局灶性肿大，治疗时与肿瘤疾病的鉴别格外重要。王凌云教授团队曾回顾了2003-2020年近20年的文献报道，发现相比于正常人群，IgG4相关疾病患者更容易罹患肿瘤性疾病，尤其是胰腺癌和淋巴瘤。因此，遇见脏器局限性或弥漫性肿大不要“机械”地认为一定是肿瘤病变，但也不能忽略潜在肿瘤的可能，治疗后需要密切随访。无论是沈大爷在起病初期肾脏肿瘤未引起医生重视，还是牛大哥因为肝脏占位被误诊为肝癌，都是IgG4浸润和癌症“难分难解”时，治疗团队需要面临的“断案”挑战。
