什么是胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥.胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,起病急,进展快,若处理不及时,可危及母儿生命

妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离,称为胎盘早剥.

考虑可能是先兆流产，建议去医院做B超检查，明确诊断，对症治疗。

1.血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征,慢性高血压及慢性肾脏疾病,尤其已有全身血管病变者居多.　　2.机械性因素外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）,行外倒转术矫正胎位,脐带过短或脐带绕颈,在分娩过程中胎先露部下降,均可能促使胎盘早剥.此外,双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快,使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,也可导致胎盘自子宫壁剥.　　3.子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后,孕产妇长时间取仰卧位时,可发生仰卧位低血压综合征.导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离.

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placentalabruption）.胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，短训班起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命.国内报道的发生率为4.6‰~21‰，国外的发生率为5.1‰~23.3‰.发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关.有些轻型胎盘早剥于临产前可无明显症状，只在产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血块压迹，此类患者易被忽略.　　胎盘早剥的发病机理尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关.　　1.血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已有全身血管病变者居多.当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离.　　2.机械性因素外伤（特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等）、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥.此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离.　　3.子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后，孕产妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征.此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉却瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离.　　胎盘早剥分为显性剥离、隐性剥离及混合性3种类型.胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离.若剥离面小，血液很快凝固，临床多无症状；若剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘的剥离部分不断扩大，出血逐渐增多，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离（revealedabruption）或外出血.若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头已固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离（concealedabruption）或内出血.由于血液不能外流，胎盘后积血越积越多，宫底随之升高.当内出血过多时，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜，经宫颈管外流，形成混合性出血（mixedhemrhage）.偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中，使羊水成为血性羊水.　　胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性.当血液浸及子宫浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中（uteroplacentalapoplexy）.此时，由于肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱.有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜，甚至可能经输卵管流入腹腔.　　严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血（DIC），肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，造成脏器的损害.胎盘早剥持续时间越久，促凝物质不断进入母体循环内，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（fibrindegradationproduct，FDP），大量FDP具有复杂的抗凝作用，干扰凝血酶/纤维蛋白原反应、纤维蛋白多聚作用及抑制血小板功能的作用.由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍.　　1.轻型以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期.主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著.若发生于分娩期则产程进展较快.腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛.产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹.有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥.　　2.重型以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征.主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈.严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象.可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符.腹部检查：触诊子宫硬如板状，有压痛，尤以胎盘附着处最明显.若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛多不明显.子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显.偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚.若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，故重型患者的胎心多已消失.　　1.DIC与凝血功能障碍重型胎盘早剥，特别是胎死宫内的患者可能发生DIC与凝血功能障碍.临床表现为皮下、粘膜或注射部位出血，子宫出血不凝或仅有较软的凝血块，有时尚可发生尿血、咯血及呕血等现象.对胎盘早剥患者从入院到产后均应密切观察，结合化验结果，注意DIC的发生及凝血功能障碍的出现，并给予积极防治.　　2.产后出血胎盘早剥对子宫肌层的影响及发生DIC而致的凝血功能障碍，发生产后出血的可能性大且严重.必须提高警惕.　　3.急性肾功能衰竭重型胎盘早剥大多伴有妊高征，在此基础上加上失血过多、休克时间长及DIC等因素，均严重影响肾的血流量，造成双侧肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾功能衰竭.　　1.B型超声检查对可疑及轻型患者行B型超声检查，可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小.若有胎盘后血肿，超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区，界限不太清楚.对可疑及轻型有较大帮助.重型患者的B超声像图则更加明显，除胎盘与宫壁间的液性暗区外，还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）、胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）.　　2.化验检查主要了解患者贫血程度及凝血功能.血常规检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况，由于胎盘早剥常由重度妊高征引起，因此必要时尚应作血尿素氮、尿酸及2氧化碳结合力等检查.　　重型胎盘早剥可能并发DIC，应进行有关实验室检查，包括DIC的筛选试验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和3P试验）以及纤溶确诊试验（如Fi试验即FDP免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等）.急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测，以便及早诊断是否并发凝血功能障碍.　　全血凝块观察及溶解试验：取2~5ml血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在6分钟内不凝固，或凝固不稳定于1小时内又溶化，提示血凝异常.若血液在6分钟凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1.5g/L以上；血液凝固时间超过6分钟，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在1~1.5g/L；血液超过30分钟仍不凝，其体内的血纤维蛋白原含量通常少于1g/L.　　诊断主要根据病史、临床症状及本征.轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定.重型胎盘早剥的症状与体征比较典型，诊断多无困难.确诊重型胎盘早剥的同时，尚应判断其严重程度，必要时进行上述的实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症，以便制定合理的处理方案.　　妊娠晚期出血，除胎盘早剥外，尚有前置胎盘、子宫破裂及宫颈病变出血等，应加以鉴别，尤其应与前置胎盘及子宫破裂进行鉴别.　　1.前置胎盘轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊.子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别.重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别.　　2.先兆子宫破裂往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等.以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别.但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬.　　1.纠正休克患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况.输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子.　　2.及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿的生命安全.母儿的预后与处理是否及时有密切关系.胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大.因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠.终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定.　　（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积.破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程.分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心等的变化.有条件者可用胎儿电子监测仪进行监护，更能早期发现宫缩及胎心的异常情况.　　（2）剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术.术中取出胎儿、胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫，一般均可使子宫收缩良好，控制出血.若发现为子宫胎盘卒中，同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后，宫缩多可好转，出血亦可得到控制.若子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术.　　3.防止产后出血胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫.若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术.若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理.　　4.凝血功能障碍的处理　　（1）输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施.库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差.为纠正血小板减少，有条件可输血小板浓缩液.　　（2）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注.通常给予3~6g纤维蛋白原即可收到较好效果.每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L.　　（3）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平.因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施.　　（4）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者.胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内.对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗.　　（5）抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用.若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6-氨基已酸4~6g、止血环酸0.25~0.5g或对羧基苄胺0.1~0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注.　　5.预防肾功能衰竭在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1~2日内恢复.经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命.　　加强产前检查，积极预防与治疗妊高征；对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低.