。对于较大肝脓肿多发性分隔脓肿经皮肝穿引流失败的脓肿,可行手术切开引流对局限于一侧肝叶或肝段的多发性蜂房样脓肿中毒症状严重,局部处理困难特别是合并反复胆道出血者,在权衡利弊后为拯救生命适时地做病灶肝叶、段切除,应是惟一的选择。发现其他部位的脓肿也应及时引流处理B.胆道出血:胆道出血多能自行停止呈周期性特征。动脉性出血,尤其出血量大时,需肝动脉结扎或栓塞治疗,来自门静脉或肝静脉分支出血者,必要时行肝叶或肝段切除。C.腹腔脓肿:肝下诸间隙形成的局限性脓肿可在B超或CT导向下经皮穿刺脓肿置管引流如引流疗效差或较大分隔脓肿,则须剖腹探查,脓肿切开置管引流。D.脓胸和胆管支气管瘘:先有严重的化脓性胆管炎反复发作进而发生肝脓肿及膈下脓肿后穿破入胸,出现脓胸及肺部感染症状,可因咳胆汁样痰确诊,最终出现急性呼吸困难,病死率高紧急胸腔闭式引流及胆道引流是暂时缓解胆道梗阻,减轻肺部并发症发展的有效措施,手术麻醉时可发生致命的健侧气管健康搜索的胆汁误吸,必须采取预防措施。本病的治疗原则为解除胆道梗阻、引流膈下脓肿、切除瘘管修补膈肌缺损脓胸引流。少数肺部病变需作肺段、肺叶切除。胆道梗阻因素的及时和彻底解除是治疗本病的关键。
1.处理原则一经诊断,应迅速采用强有力的非手术治疗措施。根据病人对治疗的早期反应,来决定进一步采取何种治疗对策。如经过数小时的非手术治疗和观察,病情趋于稳定,全身脓毒症表现减轻,腹部症状和体征开始缓解,则继续采用非手术疗法。一旦对非手术治疗反应不佳,即使病情没有明显恶化或病情一度好转后再度加重,则应积极地进行胆道减压引流。早期有效地解除胆道梗阻、降低胆压是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本着眼点和关键环节。长期实践证明,外科手术是最迅速、最确切的胆管减压方法。但是,急症手术也存在一些不利之处:首先,患者处于严重感染中毒状态下,对手术和麻醉的耐受能力均差,手术死亡率和并发症率较择期手术高;第二,局部组织因急性炎变,有时合并凝血功能障碍甚至伴有肝硬化、门静脉高压,加以过去胆道手术所形成的瘢痕性粘连等,常给手术带来很大困难,少数极困难者亦有由于渗血不止或找不到胆管而被迫终止手术;第三,由于此症常发生在合并有复杂胆道病理改变的基础上,如广泛的肝内胆管结石或肝胆管狭窄,在全身和局部恶劣条件下,不允许较详细探查和处理肝内胆管和肝脏病变,常需再次手术解决。近年来,非手术胆管减压术已成为急性梗阻性化脓性胆管炎急症处理方法之一,对胆道起到一定的减压作用,使病人渡过急性期,经充分检查和准备后,行计划性择期手术,从而避免因紧急手术时可能遗留的病变而需二期手术处理。但是,各种非手术胆管减压方法的治疗价值是有限的,有其特定的适应证,并且存在一定的并发症,不能完全取代传统的手术引流。因此,外科医生应根据病人的具体病情、梗阻病因及可能的肝胆系统病变范围来选择有利的胆道减压方式和时机,并处理好全身治疗和局部治疗、手术与非手术治疗的关系。 2.全身治疗目的是有效地控制感染、恢复内环境稳定、纠正全身急性生理紊乱、积极地防治休克以及维护重要器官功能,为患者创造良好的手术时机,是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本措施,也是胆道减压术围术期处理的重要内容。
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