如何写病毒性感冒的病历

病毒性感冒病历的书写需包含患者基本信息、症状表现、检查结果、诊断意见及治疗方案等。具体包括发病时间、主要症状、体温变化、用药情况等。 1.患者基本信息：姓名、年龄、性别、联系方式等。 2.症状表现：如发热、咳嗽、流涕、乏力、肌肉酸痛等，记录症状出现的时间及程度。 3.体温测量：详细记录每次测量的体温数值及测量时间。 4.检查结果：若进行血常规等检查，需记录白细胞、淋巴细胞等指标的数值。 5.诊断意见：明确诊断为病毒性感冒，并说明诊断依据。 6.治疗方案：包括使用的药物，如利巴韦林、奥司他韦、复方氨酚烷胺胶囊等，同时说明休息、饮食等注意事项。 7.医嘱：提醒患者按时服药，注意休息，多喝水，如有不适及时复诊。 总之，病历的书写要准确、详细、客观，能清晰反映患者的病情和治疗过程。

主诉：右/左踝关节扭伤后肿痛XX天现病史：患者于XX天前因XXX原因至右/左踝关节扭伤，当即感伤处肿痛，无法活动，遂于当日来我院门诊纠正。查体：踝关节肿胀明显，外踝处压痛(+)辅助检查：X线未见明确骨性结构异常诊断：右/左踝关节外侧副韧带拉伤建议：患肢制动，冰敷，休息XX天"

一般门诊病例是不需要像一楼的朋友描述的那么复杂的。主诉：右/左踝关节扭伤后肿痛XX天现病史：患者于XX天前因XXX原因至右/左踝关节扭伤，当即感伤处肿痛，无法活动，遂于当日来我院门诊纠正。查体：踝关节肿胀明显，外踝处压痛(+)辅助检查：X线未见明确骨性结构异常诊断：右/左踝关节外侧副韧带拉伤建议：患肢制动，冰敷，休息XX天"

主诉：发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院病史概要：***，4天，发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院。患儿系第二胎第二产，孕38周，BW2300g，查脐血cmv-Igm抗体阳性。母cmv抗体阳性。家庭中无上呼吸道感染病人。查体：T37.8，p142次/分，R52次/分新生儿貌，面色苍白，口周轻度发紫，无鼻翼煽动，有口吐泡沫，皮肤粘膜黄染,无出血点，前囟平软2cm*2cm，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及散在中小湿罗音，心率142次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝肋下未及，吸吮反射，拥抱反射存在。诊断：新生儿肺炎（巨细胞病毒感染）处理：原则：注意保暖，供氧，超声雾化吸入，经常翻身拍背，吸痰，保持呼吸道通畅，合理使用抗病毒药物。抗生素：抗病毒药物，利巴韦林气管内冲洗机械通气纠正酸中毒免疫疗法