【摘要】外阴瘙痒和外阴溃疡在妇科临床上很常见，不少妇女都有过外阴瘙痒和外阴溃疡的症状，一般经过对症处理后可以痊愈。对于那些久治不愈的顽固性外阴瘙痒和久治不愈的外阴溃疡，特别是处在更年期前后的病人，应高度警惕有外阴癌的可能，今天案例里的陈女士便是这种情况。
【基本信息】48岁、女
【疾病类型】外阴癌
【就诊医院】广东省中医院
【就诊时间】2022年8月
【治疗方案】妇科联合肛肠科行外阴根治性局部切除术（会阴部）+肛周病损切除术（肛门）、待术口愈合后择期补充放疗
【治疗周期】4个月左右
【治疗效果】一般情况尚可，后续继续观察跟踪术口情况，择期补充放疗
一、初次面诊
48岁的陈女士在2年前无明显诱因下出现肛周瘙痒，疼痛不适，未予重视。2月前患者出现外阴瘙痒，2022-07-18到当地疗养院体检，查出HPV16感染，遂至当地医院妇科门诊就诊，门诊医师完善阴道镜检查，阴道镜下见两侧小阴唇散在皮肤破损伴色素沉着，阴唇后联合肛周见增生物，周围皮肤色素沉着，宫颈光滑，内口见米粒大小赘生物。病理提示镜下见鳞状上皮增生，表层及中间层可见挖空细胞。免疫组化提示（肛周8点）低级别鳞状上皮内病变，局部考虑高级别鳞状上皮内病变，建议手术治疗。患者为求进一步诊治，于2022-08-18至我院妇科。
入院完善相关检查，其中盆腔螺旋CT平扫+增强+三维重建提示：子宫肌层增厚，注意腺肌症；肛周及会阴部皮肤软组织增厚，符合恶性肿瘤，请结合临床，必要时MR高分辨检查；双侧腹股沟区多发小淋巴结；左髋关节置换术后改变。根据外院病理提示病变涉及外阴、肛周皮肤，请肛肠科、皮肤科会诊。肛肠科会诊建议完善皮肤外科会诊排查湿疹样癌等皮肤恶性肿瘤。皮肤科会诊意见是目前患者有手术指征，同意手术治疗。我科愿意手术台上会诊。
二、治疗经过
考虑患者中年女性，无生育要求，肛周、会阴、小阴唇可见多个赘生物，病理结果提示外阴-肛周低级别鳞状上皮内病变，局部考虑伴高级别鳞状上皮内病变，盆腔CT见双侧腹股沟淋巴结，未提示转移灶，结合盆腔CT不除外恶性肿瘤可能，结合肛肠科、皮肤科医师意见，为去除病灶，明确诊断，有手术指征，患者及家属有手术意愿。也详细告知患者手术风险及并发症，比如：术中邻近组织损伤，如直肠、膀胱、输尿管损伤致术后出现尿瘘、粪瘘等可能，可能需再次手术处理。患者外阴伤口较大，术后伤口需要较长时间康复，可能出现愈合不良、血肿、脂肪液化、感染、裂开、皮下气肿、切口疝、切口肿瘤种植等可能。术后根据病理结果，需行放化疗可能。术后肛门狭窄，排便困难可能。尿失禁、尿潴留、漏尿、尿路感染、大小便异常可能。
术后
2022年8月24日妇科联合肛肠科行外阴根治性局部切除术（会阴部）+肛周病损切除术（肛门）。术中在距离病变外阴及肛周病灶外2cm处标记切缘，阴道切缘至处女膜缘，双侧小阴唇下段病灶外1cm处亦标记，肛门窥镜检查肛管，见肛管内无病灶，在肛周病灶内作环形电凝标记，沿标记处做切口，逐层切开皮肤、皮下组织，深入肛提肌、缩肛肌表面，逐步切除肿物，创面彻底止血，碘伏冲洗术后，4号丝线间断缝合皮下组织，肛管直肠粘膜层与缩肛肌层间断缝合固定重造肛门口，可吸收线间断缝合小阴唇及会阴皮肤，重塑外阴右侧外阴留置引流。
三、治疗效果
患者术后一般情况尚可，生命体征稳定，予停心电监测，吸氧。术后予禁食，补液营养支持，肢体气压、弹力袜等物理治疗防止血栓形成。洛哌丁胺减少肠蠕动；予会阴抹洗、换药，避免术口污染；红外线照射等治疗促进术口愈合。术后第4天查看患者肛周术口，考虑患者现术口愈合欠佳，维持禁食至术后7天，视术口愈合情况调整饮食。术后第8天改全流质饮食，第9天排气，第12天软饭饮食，第15天清淡饮食，第16天排便。术后第4天拔除肛周引流管，第12天拔除肛管，第14天拔除尿管。予稀释高锰酸钾液二便后会阴抹洗，保持术口清洁。
通过术后病理和免疫组化结果显示，（外阴及肛周肿物）局灶烧灼侧切缘可见高级别鳞状上皮内病变/鳞状细胞原位癌。放疗科会诊建议切口愈合后行PET-CT检查明确肿瘤有无残留。PET-CT提示评估淋巴结增生，未见转移病灶，结合病理结果，侵犯肛门，病理分期为II期。结合PET-CT结果及放疗科会诊意见，建议待术口愈合后择期补充放疗。
患者于9月13日、9月29日、10月11日肛肠科门诊就诊，会阴创口疼痛较轻、分泌物不多，无发热，无腹胀腹痛，纳眠欠佳，小便可，大便质软或烂。查体：会阴部无红肿，肛周创口敞并引流、渗液淡黄逐渐减少、肉芽新鲜平整，肛管无狭窄。后续继续观察跟踪术口情况，择期补充放疗。
四、注意事项
在术后，我们一再跟患者强调，要注意外阴清洁干燥，避免感染加重疼痛，适当进行康复训练，还要注意休息，保证充足的睡眠。此外，在饮食上，也要注意少吃多餐，营养均衡，避免辛辣刺激性的食物，每天适量喝水，戒烟酒等等。也要保持一个良好的生活方式，促进身体恢复。
五、个人感悟
外阴癌是女性生殖器官的一种恶性肿瘤，近年来逐渐成上升的趋势，若不及早发现和治疗的话严重危害到女性的身心健康。即便已经出现外阴癌，也无须过于担心，积极配合治疗，或能在一定程度上获得较好的生活质量。需要提醒的是，在平时，女性朋友就要注意外阴部清洁卫生，避免分泌物的刺激。出现外阴瘙痒应积极治疗，不长期使用刺激性强的药物清洗外阴。自重自爱，避免传染梅毒等性病。若发现外阴部有结节、溃疡和白色病变等及时就医，对活组织病理检查细胞有癌变倾向者，应及早行外阴切除术，从而减少外阴癌的发生。
