福建省在应对医改工作终于要开始放“大招”了，此次瞄准的正是药品招标采购。
近日从福建医疗保障官网上发布了，福建省医保办下发《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》（以下简称《通知》），意味着福建省联合限价阳光采购工作正式启动。
与此同时，还公布了《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》（以下简称《规则》）、联合限价阳光采购目录及工作进度表等多个文件。从进度表中可以发现，本次采购工作预计将在2月20日就公布最终结果，速度较快。启动时间也比此前媒体推测的3月初提前了一个月。
本次药品采购工作是福建省医保办成立以来的首次招标，福建省医保办的成立可以看做是三明模式在福建全省的复制，而此次在药品采购上下的功夫，更加说明福建基本延续三明改革的套路，将药品作为改革抓手。
福建的药品采购改革已经酝酿已久，之前的多个会议上，福建省医保办主任詹积富已经透露出药品采购改革的种种迹象。
在去年9月28日福建省医保办组建工作会议上，詹积富就已指出，要建立药械阳光采购平台，药品采购严格执行“一品两规”、“两票制”、“四通用”，实施药品医保支付价、药品耗材联合限价采购。还将严格控制过度使用非治疗性、辅助性、营养性药品和“万能神药”，堵住过量用药和药价虚高的双重浪费。
随后在国务院医改办10月举行的座谈会上再次重申以上两点，并补充到将改革药采方式，将药品、耗材的采购、配送和结算管理职能并入医保办，医院向医保办报送临床用药需求目录，医保办负责统一采购和结算。并对药品的医保支付价做了简单说明，即仅有进口原研药品，按进口价作为医保结算价；既有进口原研药又有国产仿制药的，以仿制药品价格作为基准价。
当时这些内容并没有展开说明，而在此次公布的《规则》中，上述问题都有涉及，并给出了具体规定。
精心分类，“砍价方式”各不同
本轮福建省招标涉及1697个西药和556个中成药，共2253个品种的药品。陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才认为，采购目录充分体现“按需而设、为用而采、去除灰色、价格真实”的阳光原则，实行“两类三种”。
“两类”指将联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录。“三种”指按“四通用”（即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”）编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。
对于不同类别的药品，《规则》中明确给出了不同的“砍价规则”。
非竞争性的药品在平台上进行三轮的人机对话谈判，依谈判结果确定是否挂网；竞争性的药品在平台上通过三轮公开竞价、充分竞争后，按价格从低到高保留若干家挂网。由医疗机构自行议价、阳光采购。
此外，还将按照通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装“四通用”原则，进行分组竞价。
徐毓才提到，此次挂网规则的特点之一就是充分尊重市场规则，不再“人为控制”，竞价与谈判并行，让企业充分竞争。
按照“四通用”的原则有利于比较药品价格，规范药品生产、流通和临床使用，对于医保统一支付也有好处，杜绝不同厂家以“商品名”“剂型”“规格”“包装”为口实，搞出千奇百怪的价格，在一定程度上“扰乱”医药市场，实际上这些弊病也是过去普遍存在的问题。而有效区分治疗性用药、辅助性用药及营养性用药，采取不同的管制措施，也是有效减轻群众负担的重大举措。
联合限价阳光采购药品挂网价格为医疗机构采购#!高限价，鼓励各个片区医疗机构在平台挂网价格的基础上，进一步与企业进行带量谈判议价，带量谈判议价的实际价格可不对外公布。
对于这点，有媒体分析，这一规则给医疗机构更多品种选择空间，而对于企业来说，品种必须有足够降价幅度才会受医疗机构追捧。只有让医院盈利越多，品种才能更好地生存。所以，在福建省联动全国#!低中标价后，和福建省的价格谈判，大幅度降价求中标的策略已经不可取，只有给医院预留足够的降价空间，品种才能更好地生存。
在徐毓才看来，对于药品生产企业、流通企业与医疗机构之间进行谈判议定的药品购进价在一定程度上也是他们的“商业秘密”，理应受到规则的保护。在一定程度上，也是尊重市场主体权利、尊重市场交易规则的表现。从实际情况看，如果我们不“保护”，反而会使企业以及企业之间建立“同盟”，或者使药品价格无法降下来，那么“带量采购”就是空话。
明确药品属性，“万能神药”强制降价
困扰业界并引起争议的“万能神药”在本《规定》中终于给出了明确定义。
辅助性用药是指药品说明书上明确“辅助性治疗”或国家卫计委发布的临床路径以及中华医学会等国家一级（一类）学（协）会发布的临床指南、专家共识所提及的用于疾病辅助治疗的药品。
营养性用药是指能起到补充人体营养物质作用的药物。
辅助性用药及营养性用药在采购和医保目录制定中都是难题。前段时间盛传的国家新版医保目录调整中就有预测，这两类药物的比例将会减少。此次福建规范药物属性及价格控制措施，不仅是对药物品种的整理，也是对药品价格及医保资金的控制。
为了避免这两类药物费用过高，《规则》中也给出了具体的控制价格的方法：每季度销售金额前十名的辅助性用药及营养性用药将实行阶梯降价。如月平均销售金额超过500万元的，从超过限额的下一季度起，按每超过2%（不足2%的，按2%计算），采购价格下降0.5%支付药款，降低的采购价格不再回调并相应调整挂网价及医保支付标准或基准价。
价低竞争，医保支付标准再“守门”
《规则》中明确规定，药品进入药械联合限价阳光采购平台竞争的条件是采购目录的药品报价原则上不高于福建省第九标和近期全国采购的#!低价。
这一要求给不少药企提高了准入“门槛”。此外，福建还将以医保支付结算价作为基础，控制药品费用，其介入药品采购的脚步正在加快。
医保的重要性不言而喻。此次采购中明确了，竞争性与非竞争性品种不同的医保结算方式，前者高于医保支付结算价的部分由医疗机构承担，低于医保结算价的差价，归医疗机构所得。明显鼓励医院进行再次议价及规避大处方；后者超过医保结算部分由患者自付承担，但未明确低于部分如何处理，但原研、独家等非竞争性的品种要降价也相对不容易，医院也不大可能开出低于层层降价后的#!低价的处方。
其中有一点值得注意，对于非竞争性药品，医保基金的医保支付基准价将按仿制药品的报销金额，通过报销比例进行调控。这与之前詹积富提到的“仅有进口原研药品，按进口价作为医保结算价；既有进口原研药又有国产仿制药的，以仿制药品价格作为基准价”颇为相似，但多了报销比例调控。作为控制药价的手段之一，这一方式会不会让很多进口原研药品因为价格问题退出竞争？只留下价格低的仿制药？调控比例又该怎么定？
贷款结算主体从医院变成了医保部门
从文件内容可以看出，货款结算方从原来的医院变成了医保部门。定点医疗机构在省级平台采购药品的货款，按照属地原则、分级管理由各级医保部门统一与属地配送企业进行阳光结算，并在药品入库的次月15日前付款。这一变化会让拖欠药品货款的现象得到改变吗？
对此，徐毓才指出，长期以来，药品款结算一直是企业#!为头痛的一件事，也是新医改以来药品集中招标采购政策中一直解决的不好的一件事。尽管政策不断强调，要缩短回款时间，减轻企业负担，但强势的医疗机构总是不当回事，企业也无能为力。政府也想了很多办法，有的地方以“县区”为单位，在卫生行政部门成立了“药品采购与结算管理中心”，由政府拨付“周转金”，实行集中支付，有的主张银行介入，为医疗机构和企业解决资金困难，但都没有多大作用
如今福建提出由“各级医保部门”与企业结算药品款，会#@解决这一老大难问题，这也是基于福建已经在新医改中各地市成立了“医疗保障管理局”，各地医疗保险已经实现“三保合一”整合而提出的，也是完全可以实现的。
黑名单、撤网，监督力度空前大
在此之前，福建省就下发了《福建省医疗保障管理委员会办公室关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》，旨在加强对药品生产和流通（配送）企业、医院和医生的监督制约。这次采购也将实行生产、流通企业责任连带制，违反规定的将加入黑名单，甚至撤网。
而底价代理链条长、环节多、费用大，是造成药价虚高的原因之一，这种销售模式在福建将没有生存空间，如有生产企业低价代理高价挂网的现象，一经发现，立刻撤网。
本次挂网价格实行全国联动，如挂网价格高于本品全国省级#!低采购价不及时上报等，也会进行强制调价、列入黑名单甚至取消挂网。
此外，为了杜绝医药代表对药品报价的影响，联合限价阳光采购只接受国内药品（耗材）生产企业（即药品生产批件标注的企业）和进口（耗材）药品国内总代理商（即直接海关报关的企业）的申报。
坚决执行“两票制”，鼓励实行“一票制”
今年1月9日，国家层面“两票制”文件正式出台，“两票制”推开势在必行。对于早些年就开始执行“两票制”的福建来说，更是收到了引人注目的成效，压缩了药品流通环节的水分，大大降低了药价。
在福建新一轮药品招标中，药品采购采取“招生产企业，实行统一配送”的模式，仍将严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”。其中，基础输液实行“一票制”，基层医疗机构基础输液可以实行“两票制”。
还将全省按行政区域划分为11个配送片区，一个生产企业在同一片区只能指定1家配送企业配送本企业所有挂网药品。
从“三明模式”到医保办的成立，福建总是在担任全国医改的“样本”或“模板”。此次的联合限价阳光采购能否也在全国掀起效仿潮？
徐毓才表示，这是有可能的，但前提是要有“土壤”。目前，大部分地方还没有福建的“条件”，实现这一“模式”条件有二：一是政府职能整合，不再是“九龙治水”；二是主导医改的官员观念要更新，要善于运用政府与市场两种手段并都能够用好，这里面#!#!核心的是放权，让真正的市场主体得到尊重，发挥作用。
当然，也有声音表示药价高的根本来源是集中招标，此次福建省的联合限价阳光采购能否摆脱这一阴影？新的采购方案与“两票制”结合将对药价、生产企业及医院造成多大影响？让我们拭目以待。
附：福建省医疗保障管理委员会办公室关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知
http：//www.fjrs.gov.cn/zyzw/ylbx_25013/xxgk_25014/tzgg_25016/201702/t20170204_1499843.htm
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