靶向治疗肺癌优势明显 个体差异需综合治疗

肺癌是全球头号癌症杀手，每年因肺癌死亡的人数多于乳腺癌、前列腺癌和肠癌死亡人数的总和。随着我国老龄化形势愈发严峻，中国肺癌死亡率与30年前相比上升了465%，肺癌已成为非常严峻的社会问题，诊疗工作任重道远。家庭医生在线编辑采访了中山大学附属肿瘤医院胸外科主任张兰军教授和广东省人民医院肿瘤中心肺一科行政主任杨衿记教授，他们强调治疗肺癌要根据患者实际情况，结合现有的治疗方式，给以最合适的治疗方案。

中山大学附属肿瘤医院胸外科主任 张兰军 教授（左）

广东省人民医院肿瘤中心肺一科行政主任 杨衿记 教授（右）

治肺癌的四种手段也要遵循三个原则

对于标准治疗，世界卫生组织、NCCN、国家卫计委对原发性非小细胞肺癌推荐的模式是国际上承认的四种模式——手术治疗、化疗、放射治疗、靶向治疗，这四种模式都是有效的，但肺癌治疗我们也要遵循三个原则——分期治疗原则、规范治疗原则、个体化原则。

分期治疗原则最重要，分期就是有标准的TNM分期，医生根据TNM分四个期——I期、II期、III期、IV期，I期到III期会分三个亚型——IA，IB，IIA，IIB，IIIA，IIIB，分期实际是七个小的分期、四个大的分期。分期决定了患者治疗效果，比如肺癌目前治疗效果好的具体表现，如果是IA期肺癌，标准治疗后五年生存率可达70%-80%，也就是100个这样的患者中有80个患者可以生存五年及以上。而IV期肺癌患者5年生存率在不治疗时小于1%，不治疗时自然生存时间是9.6个月，分期决定了这类病人的治疗难度和治疗期望不同，对于IV期肺癌，治疗的目的是提高生活质量，延缓病人生存。I期治疗目的是根治性治疗，提高病人生存时间，使病人活得更长。分期治疗中，IIIA期以前以手术治疗为主，IIIB期到IV期以非手术治疗为主，包括化疗、放疗和靶向治疗。

靶向药物治疗都局限在局部晚期，早期患者是否使用靶向药物是外科医生的领域。IA-IIIA期患者，手术后还需不需要做放疗、化疗、吃靶向药，靶向药物目前在这个阶段没有证据，但对于IIA-IIIA期的术后做4个疗程化疗可以提高生存，IIIA期中中N2的病人做完4期化疗再做放射性治疗也有获益。

在外科手术范围中，IA和IB期患者手术后不需要再做任何治疗，IIA-IIIA期患者手术后可做化疗，IIIA期N2患者手术后可以化疗、辅助放射治疗，IIIB和IV期患者手术无任何意义，主要是做放疗、化疗和靶向治疗。但今年的国家卫计委发布的原发性肺癌诊疗规范中指出，个别肺癌IV期患者，包括孤立性脑转移、孤立性肾上腺转移，在一般耐受情况下可采取手术，但要和化疗、放疗、靶向治疗结合使用，手术仅是辅助手段。

综合治疗（FDT）是多种手段联合的治疗法，过去认为是对局部晚期的患者，如对III、IV期患者采用，比如病人在一线治疗时选择的化疗，一线很快进展时，再把放射治疗加进去，放疗的同时

如果病人在化疗期间又突变了，我们可以加入靶向治疗。根据病人在治疗中出现的情况进行的治疗叫做综合治疗。

靶向治疗需根据个体差异原则

靶向治疗实际上更遵循这样的原理，只是在大的肺癌人群中挑选有EGFR活性突变的患者，使用靶向药物治疗，并不是用所有的药物治疗。所以靶向治疗在整个非小细胞肺癌人群中占多大比例，要看有多少病人适合靶向治疗，这可以分为不同的人群。如果患者是白种人、高加索人群，平均人群中EGFR总体突变率约为10%，但在亚裔人群中平均突发的阳性率为30%，如果排除腺癌患者、女性、不吸烟患者，那么亚裔患者人群中，包括中国、韩国、日本、台湾、香港，大概有60%的阳性率；如果患者晚期检测出阳性，适合靶向治疗，欧美人群因为检出率很低所以不适合，因此靶向药物治疗所占比例是根据EGFR突变率决定的。

靶向治疗较传统治疗方法的优点

靶向治疗和化疗的作用机制不同，小分子TKI只是作用了酪氨酸激酶这一途径，通过抑制细胞外酪氨酸激酶的受体，影响到能量传递，造成细胞凋亡，抑制细胞转移、转运和吸附，进而达到肿瘤受控制。化疗叫做细胞毒药物，有很多类型，比如抗代谢药物，或双膜DNA在肿瘤复制过程中交联，抑制了下一步分解，杀伤肿瘤。所以细胞毒药物治疗恶性肿瘤时，只要是正常细胞都会杀伤，最大的毒副作用在于血液、消化道、神经的毒性，还有肾毒性、肝毒性和心脏的毒性。

靶向药物则与之相反，是通过酪氨酸激酶作用，靶向药物只是抑制有细胞突变的肿瘤细胞，简单点来说就是，对正常人体细胞没有影响，毒性更低，更为有效，这是靶向治疗和化疗之间的区别。

指导专家：

张兰军教授：中山大学附属肿瘤医院胸外科主任、厦门大学第一医院肿瘤中心肺癌研究所主任、中国抗癌协会胸外科分会创伤专家委员会副主任委员、中华医学会胸心外科血管分会肺癌外科学组委员、中国抗癌协会肺癌专业委员会肺癌外科学组委员

杨衿记教授：广东省人民医院肿瘤中心肺一科行政主任、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）委员、广东省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、广东省临床试验协会理事