脑卒中的康复治疗

脑卒中的世界平均发病率约为200/10万人口•年，而北京市达370/10万人口•年。70%的生存者有程度不同的残疾存在，国家每年花费在脑卒中患者的支出大约在100亿元以上。患者或存在运动感觉障碍，或意识、语言、吞咽、认知，以及精神心理障碍，极大地影响了患者的活动能力和社会参与能力，不但降低了患者及其家庭的生活质量，也给社会和政府形成很大的压力。康复对脑卒中的整体治疗效果和重要性已被国际公认。今天我们有幸请到了北京宣武医院康复医学科吴东宇副主任医师为我们讲解脑卒中的康复及护理中的注意事项。

搜狐健康：吴老师您好，给搜狐网友打一个招呼吧。

吴东宇：各位网友大家好，我是宣武医院的吴东宇。

脑卒中的“六字”康复目标：功能-活动-参与

搜狐健康：脑卒中这个疾病越来越引起重视，脑卒中的康复治疗也逐渐被大家熟知。那么，脑卒中治疗的根本目的是什么？能达到什么样的效果呢？

吴东宇：这个是很多脑卒中患者非常关心的问题，一般对于康复而言，现在基本上可以分成三个大目标。第一个就是恢复功能。它指的是，如果脑卒中患者存在功能损害的话，比如说有运动障碍、吞咽障碍、言语障碍、精神心理障碍、认知功能障碍等等，可以通过针对性的康复训练而得到恢复，这个是康复的第一个目标。

第二个目标就是提高患者的生活自理能力，即提高他的日常生活能力，让患者能够独立的完成一些生活中的基本活动。我们的运动功能、交流功能等等都是为了日常生活服务的。这样患者可以不用长期卧床，不再需要其他人的照顾，可以自己来管理自己的生活，可以使他的生活质量得到明显的提高。

但是对于目前的康复而言，前两个目标还不够，我们现在还有第三个目标，就是社会参与能力的恢复。社会参与能力的恢复对于一些处于工作年龄和年龄轻一些的患者更为重要，因为现在的脑卒中有低龄化的趋势。临床上二十多岁、三十多岁发生脑卒中已经比较多见的。脑卒中的低龄化，造成了它对康复的要求越来越高。这样的患者，如果你只恢复了功能，只恢复日常生活自理，对他来说可能还是不够，我们还要恢复第三级就是社会参与。最终的目标，能让患者重返工作岗位，不仅能够养活自己，还可以养活他的家庭。

三个目标可以简短的说成六个字，即“功能-活动-参与”，这就是我们康复主要目标，也是我们康复能够达到的最主要的效果：使受损的神经功能得到一定程度的恢复；提高患者的日常生活能力；促进患者能够重返工作岗位，能够重新开始他的工作。

进行康复治疗应是脑卒中患者的权利

搜狐健康：现在脑卒中的康复治疗在国际上，还有国内的现状是什么样的？

吴东宇：先从国际上来讲，脑卒中的康复其实是起源于一战和二战以后，战后对于伤残军人的康复训练，如果从一战开始可能将近有一百年的历史。从国外而言，这个发展时间是比较长的。目前现状就是在国外因为有医疗保险，脑卒中的患者基本上都能够进行规范的康复训练，可以使患者的功能缺损得到很大程度的恢复。

在国内，康复发展大概才有二十多年的历史。上世纪80年代后期，康复的理念引进到国内。我们国家也开始做一些康复的临床实践，但是康复真正的大发展，可能是在2000年以后。2000年以后从传统认为康复就是慢性病的照顾、疗养等，转变成了临床医学，是一个具有临床医学实践内容，与内外科、儿科、妇产科等并列的临床学科。

现在有一个更大的契机，就是2008年的汶川大地震。大地震以后有很多伤员，需要进行康复。康复医学也是有了这个契机，逐渐被卫生行政管理部门所认识；各级医院，包括医生和很多的老百姓，他们都已经知道了康复的概念。

对于我国而言，目前发展还是有一些不平衡：东部城市康复发展稍微快一些，西部康复可能发展稍微慢一些。相应的东部和沿海地区老百姓对于康复的认识和理念，了解得可能更多一些，西部则相对差一些。

对于脑卒中的患者来讲，康复应该是他的一个权利。患者在脑卒中以后，经过神经内科治疗，患者应该有权利进行康复训练。作为临床大夫，也有义务告知患者如何去寻求康复资源，如何进行康复。这是我们国家目前现在的一个总体现状，就是说已经起步了，有了一定的发展契机，但是现在还需要更多地向广大老百姓，特别是西部的，包括还偏远地区的人们，让他们了解康复的内容和目的，让他们知道脑卒中所引起的神经功能障碍，可以通过康复得到很明显的功能改善。

搜狐健康：从前，患者得了这种病，得了脑卒中以后，没有这种途径，只能说用普通的锻炼方式，现在有这么一个途径。

吴东宇：现在知道有了康复以后，他的结局可以完全不一样，几乎可以用“天上和地下”来形容。临床上有很多这样的例子，后面我们会介绍一些这样的例子。

影响脑卒中康复的因素：脑损伤程度、治疗时机、早期康复训练、年龄

搜狐健康：脑卒中后恢复到什么程度，跟哪些因素有关？

吴东宇：这是非常好的问题。先从原则上来讲，主要就是三点。最重要的是脑卒中损害的严重程度。脑梗塞或者脑出血造成的脑损伤的大小、部位，决定了整个预后。第二，治疗是不是及时、恰当？及时、恰当的治疗可以尽可能地控制疾病不再发展，使脑损伤的程度降到最低程度。降到最低程度以后，就为康复奠定一个良好的基础。比如有一个人突然出现一侧偏瘫，或者是不能说话了，很多人还不知道这是发生脑卒中了，所以相应的治疗也可能耽误了。本来如果能早期治疗，他的脑损伤可以减轻；因为不能及时治疗，有的造成神经功能损伤加重，更有甚者，耽误病情的话，可能都危及生命。这时候治疗是否及时和恰当成为第二个非常重要的因素。第三个因素就是康复。后期是否进行了早期、持续、正确的康复训练，这是决定脑卒中患者康复疗效的另一重要因素。

还有一些影响康复效果的因素，更多的和患者本人的情况有关系。包括：

患者有没有合并症、并发症。比如这个病人同时发生了心梗，或者有心绞痛发作，对于心脏病的治疗，会影响康复训练的时间和训练量，从而影响康复的效果。

很多患者因为脑损伤，会出现语言交流障碍。因为康复是需要和患者进行主动交流，要求患者进行主动配合，因此存在交流障碍，也是一个非常重要的影响因素。比如，我要求患者抬他的患肢，抬手，患者有交流障碍，不能理解你的话，你会发现让他做这个动作非常麻烦，最后造成了康复效率低下。当然还有患者合并精神症状，这就是更明显了，患者存在冲动行为、违拗（就是你说做什么，他就是不做，甚至反着做），或者不配合等等，都会影响康复效果。

还有一些患者存在认知功能障碍，这是目前康复领域的一个难题。患者表现出来总体的智力下降，对于各种康复措施的理解程度、配合程度，都会造成很严重的影响。这也是影响康复效果的一些重要因素。

此外，我想特别提一提年龄的问题。大多数人认为，年纪轻的肯定恢复效果好一点，年纪老的可能恢复效果差一点。这个说法不完全正确。因为在国外做了很多项研究，结论就是年龄不是影响康复效果一个因素。但是我们为什么会发现一些年纪大的恢复效果就是会差一些呢？实际上，这是因为年纪大的人很多时候都有这样或那样的合并症、并发症，有的还存在着一定的认知功能障碍，恰恰就是刚刚我提到的那些因素，来表现出对于康复的影响。如果患者单纯就是一个老年患者，没有什么特别的影响因素，他和年轻人经过康复训练恢复的程度是差不多的。这是一个比较常见的、对于年龄的错误认识。因此，对于年纪大的患者也应当积极康复。

治疗开始的最佳时机：“康复越早，并发症越少，效果越好”

搜狐健康：吴老师，刚才您也提到了及时的治疗，那脑卒中康复治疗从什么时候开始做康复治疗是最佳时期？如果由于种种原因错过了最佳治疗时期，对康复效果影响有多大？

吴东宇：这是一个非常典型的问题。目前，从康复指南上讲，脑卒中后开始康复的时间，是24到48小时，也就是发生脑卒中后一天到两天以后，就可以开始康复训练。但是在我国，目前暂时难以实现。我们更多地用的是下面一个，就是患者生命体征稳定，病情不再发展的情况下，就可以开始康复训练。对于康复而言，有一句话，“康复越早，并发症越少，效果越好。”这是非常重要的原则。

我可以举一个例子，这个病例是在我门诊碰到一个右侧基底节区脑出血病人，出血量很小，只有十毫升。因为种种原因，错过了早期康复训练；他从神经内科治疗出院以后没有进行康复。在工作过程中，患者因为脑出血影响了左上肢运动功能，工作中发现左手不灵活，这个时候他也没有及时进行康复。发病两年以后到我的门诊，他问我，他这种情况还能不能进行康复？在了解病情过程中，患者说出了他的现状。我们不要小看一个左手功能障碍。该患者是一个销售人员，经常要在计算机上操作键盘，就是因为手指的不灵活，竟然把工作丢了；更不幸的是，因为他工作丢了，家庭也破裂了。所以说一个小小的功能障碍，没有及时地进行康复，最后造成了这么严重的后果。我跟他说，他错过了一个最佳的康复时间；当然他要再做一些康复训练的话，他还是会有所改善，但是这个改善是非常非常地慢。如果他在住院期间就开始康复，然后再坚持的话，他可能也许只需要半年时间，他应该是一个完全恢复的病例。他没有及时进行康复，最后造成了家庭和事业都受到了巨大的挫折。

搜狐健康：这个患者的功能锻炼并不是很严重的，用半年时间就可以恢复。

吴东宇：基本上半年时间就可以完成的康复训练。可惜没有及时进行康复训练，最后造成一个非常严重的后果。

在医院里做的康复治疗内容

搜狐健康：吴老师咱们经常说的康复锻炼，一个住院期间，一个是出院后的。那么，院内康复锻炼的目的是什么？

吴东宇：一般医院需要做的：

第一，在身体水平上，预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知以及其他受损的功能。比如，预防因为患者长时间卧床造成的肌肉萎缩，这就是废用综合症的表现。

第二，在活动水平，尽可能地恢复患者的日常生活活动能力。

第三，在参与水平，使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量，以及与脑卒中有关的生活质量。

注意预防脑卒中的常见并发症

搜狐健康：在康复训练过程中，训练的效果是患者最关注的。其次康复治疗过程中，脑卒中并发症也是患者关注度比较高的，如何预防脑卒中并发症呢？

吴东宇：并发症是脑卒中过程中一个非常重要的问题，这里介绍几个最常见的并发症。

第一是痉挛。痉挛是非常常见的并发症。很多脑卒中患者，特别有运动障碍的患者，后期的康复主要就是和痉挛打交道。对于痉挛来说，主要表现是肌张力比较高。我不知道大家见过没有，许多脑卒中患者在大街上走路有一个固定的模式，上肢是屈曲着的，像手上挎一个篮子，下肢是伸直的，走路一走画一个圈，我们叫做“提篮画圈”步态。很多时候这种现象的造成，是对痉挛的康复处理不当。对于痉挛来说，最主要的是要预防。我们在康复过程中一直要让肌张力处于比较轻度增高、可控制的范围之内。当然我这么说是有讲究的，肌张力是不是没有最好？对于康复来说肌张力一点没有也不利于康复。因此，康复过程中，要让患者处于一个非常恰当的、合适的肌张力状态，换句话说是有利于康复训练的肌张力状态，并且在肌张力增高了以后，应当及时地以正确的抗痉挛措施来处理它是非常重要的。

第二个是废用综合症。脑卒中患者常常由于瘫痪而长时间卧床。国外做过研究，长时间卧床以后，如果不进行主动性运动，基本在两周左右，就会出现明显的肌肉萎缩。其他表现还有：骨质疏松、神经系统功能的退化、心肺功能减退、吞咽功能和消化吸收功能的退化、整个体质的下降等。

第三个是误用综合症。错误的康复训练目前在我们国家是一个非常常见的现象。脑卒中了以后，无论是患者还是患者家属，都主张自己在家练。但是损害达到一定程度，如果还在家练习，结果就不一样了。因为你自己不是专业人员，你进行不恰当的训练了以后，都会出现误用综合症。一般像“挎篮画圈”走路这种患者，很多都是误用综合症的结果。在我们康复行业里，有一句话，不是特别的准确，“错误的训练比不训练还要糟糕”。错误的训练造成了错误的模式，你要去纠正这种错误，比让没有训练的患者重新再去训练要难得多。所以，一定要进行正确的康复。如何进行正确的康复呢？其实也有一个比较简单的做法，就是让专业人员去做，最好是在康复医师和康复治疗师的指导下进行康复训练。

第四个，对于上肢而言，肩关节半脱位和肩手综合症是上肢最常见的并发症。肩关节半脱位表现的就是患者肩关节间隙比较宽，主要原因是瘫痪造成肩关节周围的肌肉无力，造成肩关节的半脱位。肩关节如何才能摆脱这种半脱位的状态？根本的办法还是要恢复肩关节周围肌肉的力量，让肩关节的肌肉恢复力量以后，肩关节半脱位自然就减轻了。肩手综合征主要表现为患者的手肿和肩痛，两者常常合在一起发生。对于这样的并发症，有一个原则，我们不能等它出现了以后再去治疗，更多要有预防意识。像半脱位引起的肩手综合征，实际上早期就开始进行康复训练，就可以大大降低肩手综合征出现的比率。这又提示我们，早期康复非常的重要，很多的并发症都是可以预防的。

第五个，下肢最常见的并发症是下肢深静脉血栓。长期卧床以后，特别是下肢缺乏运动训练以后，一般患者会发现脚肿了，有的可以从脚肿开始，然后慢慢逐渐蔓延到小腿、大腿。用下肢深静脉超声检查，会发现下肢深静脉血栓形成，这是一个非常危险的情况，因为下肢深静脉血栓可以导致肺栓塞的出现，肺栓塞有可能直接致命。所以，对于长期卧床的患者，医生、治疗师、家属，都要有这个意识，患者每天都要保持适当的活动。如果肢体不动的话，下肢要佩戴弹力袜；并且采取一定的被动活动，像按摩，这些都可以减轻或者是缓解下肢深静脉血栓出现的可能性。

医院内的护理：注重泌尿道、消化道和呼吸道的护理

搜狐健康：脑卒中的并发症对于产生了功能障碍的脑卒中患者影响是很大的，很多患者都不能自理，失去了自理的能力。这样的话，咱们康复的护理变得很重要，医院内康复过程中的护理具体有哪些措施呢？

吴东宇：医院内的护理，最重要先从三个开放的孔道护理。包括泌尿道、消化道和呼吸道。泌尿道护理，主要防止泌尿系感染，泌尿系的感染不仅引起尿频、尿急、尿痛，严重的还会引起泌尿结石，这在临床上都不是罕见的。还有包括外阴以及膀胱的护理，小便的管理。

对于消化道而言，包括口腔的护理，特别是对于一些有气管切开的，或者是有吞咽障碍的病人来说，是非常重要的。因为脑卒中以后，很多时候都会合并面瘫，食物残渣会存积在患侧牙龈周围，这些食物残渣如果不及时清理的话，有可能被误吸到呼吸道，引起呼吸道感染。另外，口腔是一个开放的孔道，有很多的细菌滋生。脑卒中患者因为卧床，抵抗力减弱，也会在患者身上出现一些呼吸道的感染。这时候口腔护理就显得非常重要，及时清除食物残渣和口腔分泌物，保持口腔处在一个相对“干净”的环境。消化道护理，另一个是大便的管理和肛门的护理。大便的管理，更多的是让患者建立一个正常的排便的习惯，减少便秘；肛周皮肤的护理：患者常见的是便秘，然而腹泻也不少见，这时候肛周护理就显得比较重要。要保持正常排便习惯，还要保持皮肤的完整性。

对于呼吸道护理，最主要的就是要避免呼吸道和肺部感染。对于一般的患者，如果没有什么特别的呼吸道疾病，我们主张要尽早地坐起来，不要长期卧床。长期卧床的话，很容易产生肺炎或者其他呼吸道感染，再健康的人，卧床时间久了，也可能出现。当然对于一些有呼吸道问题的患者，特别是有气管切开的，对于吞咽障碍的患者来说，呼吸道的护理非常重要。最主要的是定时的翻身、拍背，及时的引流痰液，保持呼吸道的通畅。患者有肺部感染的话，通过正常的护理活动，把痰液引流出来，这样才能够缓解呼吸道的感染。

皮肤的护理。因为脑卒中患者长期卧床，在身体上一些骨头突出部位的皮肤，特别容易受压，一旦受压，可能引起压疮。定时的翻身，及时地观察皮肤的受压情况等等，非常重要。

在康复的护理里，有一项比较特殊的内容，就是良肢位摆放。护理人员要协助治疗师和医生，进行姿势的摆放。比如，患者在卧位的时候，我们建议患者多向偏瘫这一侧卧位。上肢多保持成伸直状态，下肢摆成一个屈曲姿势，髋膝踝关节都呈九十度，保持屈曲的姿势，我们叫做良肢位摆放。让患者处于一个比较好的肢体的位置，可以避免下肢和上肢痉挛的出现，可以对抗其肌张力增高的情况。这就是康复护理比较特别的良肢位的摆放。

家属在院内共同参与患者康复训练、学习基本的康复的技巧和技术

出院后科学护理，定期随诊

搜狐健康：这些就是患者在住院期间，咱们护理工作人员就可以帮助完成的。因为脑卒中患者不可能一直在医院内做康复，会出院住在家里。出院以后家属又犯愁了，如何能够帮助患者恢复，家属能够做一些什么？

吴东宇：这个问题非常的好。首先家属和看护者的护理非常重要。因为康复过程中，康复有一个原则叫做小组工作：医生为治疗的核心，由治疗师、运动治疗师、作业治疗师、言语治疗师，还有包括一些心理医生、社会工作者、家属共同来组成一个治疗小组，共同对患者进行康复治疗。在这个小组里，家属和看护者是一个重要的组成部分。家属和看护者的主要工作是协助、督促患者进行康复。对于家属来说，我们主张的比较科学方法是，家属尽量多参与康复治疗。比如说在住院期间，可以多看一看，患者是如何进行康复的，可以协助患者或者协助治疗师进行康复，然后学习一些基本的康复的技巧和技术，在患者回到家以后，就可以帮助患者恢复了。

让患者长期住院确实不现实，患者还是要回到社区，回到家庭。目前我们国家有一个比较可行的方法，可以采取一个定期门诊的方式。患者及其家属可以在家进行康复，到了一定时间以后，再到康复的门诊随访，康复方式是否正确？效果怎么样？需要进行什么样的调整？所以，定期门诊很重要，有一个专业人员的指导非常重要。如果不采取这种方式的话，因为患者的功能是在不断恢复的，可能随着功能的恢复，一些训练方式已经不再适合，如果没有及时纠正的话，会变成开始我们说的错误的训练，错误的训练结果都不是特别的满意。所以我们可以采取折衷的方式，尽量避免这种错误的训练发生。

脑卒中康复治疗误区解读

搜狐健康：很多患者和家属对于脑卒中的认识还存在很多误区，请问脑卒中康复治疗的常见误区有哪些？

吴东宇：我们临床上常见的误区，第一个一些患者认为康复可以通过自己就可以完成，我不需要专业人员做，我自己就可以完成。但是因为康复训练针对的运动障碍、言语障碍等等这些功能障碍，它的恢复专业性非常的强。我先不说它怎么的复杂，你可以看一看我们医生和治疗师是如何培养的，你就知道它的复杂性。我们的康复医生在大学本科毕业以后，还要经过目前在北京是3+3训练，即3年住院医师的培训，再加3年康复专科培训，也就是本科毕业以后，6年以后才能成为一个合格的康复医师。而治疗师，4年的本科教育后，才能毕业。毕业了以后，一般还要经过两到三年的学习实践以后，才能独立完成患者的康复训练。可以想象，从事康复治疗的，从医生和治疗师来讲，专业性非常地强，很多康复的内容，不是患者和家属就能完成。有的说上网查一查，学习学习就可以。要知道，很多时候你们查到这些内容并不一定适合患者的现状。

误区一：上网查资料，自己训练

举一个例子。有一个普通的脑卒中患者，进行了及时的康复，康复完了以后该出院了，我们就跟他介绍，你还要继续康复。他的损害不算特别重。他说“我就回去自己练”。这个人还比较聪明，上网查了很多训练的内容。不是上肢力量不够吗，我看看上肢力量怎么练的！上网查了一查，买了一个握力圈，买了一个弹力棍，然后又到周围小区，用训练设备练力量。这个病人三个月以后到我的门诊一看，就是“挎篮画圈”的样子。当告诉说第一练握力圈，第二个练弹力棍，第三个练肱二头肌的力量，我简直哭笑不得。训练全部错了！我们给他说上肢应当尽量避免练习屈肌，尽量减少力量性的训练；可他有他自己的认识，我不是力量不够吗？我就要猛练力量。他说他还能提二十斤重的东西，我说你这上肢除了能提二十斤重的东西，你还能做什么？最后他的手变成一个“废用手”，非常可惜。这个例子说明康复训练不是那么简单的事儿，最好还是在专业人员的指导下去进行。

误区二：康复就是扎扎针，做做理疗

下面一个普遍的误区“康复就是扎扎针，做做理疗”。从我到康复科开始，一直到现在，遇到持有这种观点的患者都不在少数，非常的常见。实际上这就是一个比较典型的误区。康复和我们传统的针灸和物理治疗按摩差别非常大。针灸、按摩、推拿有它的适应症，脑卒中后的功能恢复，这不是它的适应症，这是康复的适应症。很多患者就只进行针灸，很多患者都是因为去扎针，最后把最佳的康复时机给耽误了。

误区三：不见效果 就放弃

还有一个比较常见的错误观点，很多患者训练了一段时间以后，也坚持了一段时间，发现还没有恢复到正常，很多患者就放弃了。这样的患者是比较可惜的，我们脑卒中功能损害，它的特点就是“病来如山倒，病去如抽丝”，在出现功能障碍的时候，发生得非常快。可是功能恢复，经常是要以月和年来计。因此，坚持康复训练非常重要。这里有一个重要的康复原则：早期、持续、正确。这里面持续，指的就是康复要一直的做下去。一般认为，运动功能一般要6到12个月，语言障碍超过一年，认知功能障碍可能更长。没有毅力，没有耐心是不行的。对于这样的患者，一定要坚持，坚持就是胜利。坚持的话，你的功能就有可能能够接近恢复到你的最高水平。

专家寄语

搜狐健康：吴老师，针对脑卒中的患者，除了以上谈论的问题以外，还有什么需要和患者和患者家家属分享的吗？

吴东宇：在脑卒中康复里面，康复意识是最重要的，有了康复的意识，才知道去康复；第二就要去行动；第三要坚持。我希望患者和患者家属能够从这几个方面，逐渐地去完善，这样才能真正使患者的功能得到一个最大的恢复。

搜狐健康：谢谢您吴老师。

来源搜狐健康