近10年来，大量卒中研究结果的公布给卒中治疗带来了新的循证证据。为了更好地规范临床诊疗流程，使我国卒中防治水平同国际接轨，中国缺血性卒中指南专家组于2010年2月联合发表了《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》和《2070中国急性缺血性卒中治疗指南》，用于指导临床一线医师的诊疗行为。
近日，由中华医学会神经病学分会脑血管病专业学组主办，赛诺菲安万特公司波利维产品组协办的中国缺血性卒中指南高峰会在厦门召开。会议由指南专家组组长张苏明教授主持，王拥军、董强、黄一宁、曾进胜、刘鸣、高山、张微微教授等国内众多脑血管病权威专家悉数到场，就指南的核心思想和推荐意见作以发言和讨论。现将会议中二级预防内容简述如下，以飨读者。
缺血性卒中/TIA二级预防中的危险分层
（首都医科大学附属北京天坛医院 王拥军）
• 危险分层是贯穿缺血性卒中/TIA二级预防的基本理念
缺血性卒中/TIA属于高度异质性疾病，不同的病因、病理生理机制及危险因素决定了不同患者卒中再发风险有所差别。因此，在缺血性卒中/TIA二级预防中，对患者进行利学危险分层显得尤为重要。只有科学评估患者的危险程度，才能真正做到针对患者的需要采取正确有效的预防和冶疗措施。
《中国缺血性卒中/T1A二级预防指南》（以下简称“指南”）正是以危险分层理念为指导思想，从卒中/TIA复发的危险因素控制人手，按照不同病因并根据危险因素的多寡和严重程度，全面评估患者复发风险，对不同复发风险的患者进行分层，从而制定有针对性的个体化治疗方案。
以抗血小板药物为例（见C13版表），在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防应用中，指南推荐首选氯吡格雷或阿司匹林单药治疗，对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林，对更高危患者（有急性冠脉疾病或近期接受支架成形术者）则推荐氯吡格雷+可司匹林联用。
• 应用危险分层工具全机评估复发风险
缺血性卒中/TIA二级预防风险评估以卒中患者的易损程度为基础：易损程度越高，越需要强有力的二级预防措施。易损程度取决于卒中危险因素、合并其他血管床病变、脑动脉狭窄率等因素。目前，主要的风险评估工具包括ABCD2评分、Essen评分等。
Essen评分量表是较为理想的二级预防危险分层工具，由易于临床操作的9个分量表组成。其突出特点是重视多血管床损害的影响[是否存在心肌梗死（M1）、其他心血管病、周围血管病（PAD）等病史。]迄今，Essen评分已经在全球REACH登记研究的卒中人群中进行了效度研究，其预测价值得到验证。
那么对于中国人群，Essen评分是否同样适用？最近完成的对中国国家卒中注册（CNSR）数据库中缺血性卒中患者进行的Essen评分效度验证回答了这个问题。结果显示，中国缺血性卒中患者发生卒中事件复发/联合血管事件与Essen分层呈良好的线性关系（见C13版图1），充分证明Essen评分对中国缺血性卒由患者同样具有理想的风险评估价值。
Essen评分的危险分层可以进一步指导个体化抗血小板二级预防治疗方案。对于Essen评分≧3分的卒中患者，临床应该给予更积极的二级预防抗血小板药物——氯吡格雷。
非心源性缺血性卒中抗血小板治疗的循证历程
（中山医科大学附属第一医院 曾进胜）
大量循证证据奠定了抗血，小板治疗在缺血性卒中/TIA二级预防中的一线治疗地位：随着临床证据的不断积累，有关抗血小板药物的选择、启动时机及使用疗程电在不断优化。指南正是基于充分的循证证据，对临床非心源性缺血性卒中患者的抗血小板治疗给出了具体意见。
• 阿司匹林：属标准治疗，但应用受限
阿司匹林是被最广泛研究和应用的抗血小板药物，得到2002年抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析的肯定，被视作卒中二级预防中的标准治疗。
然而，人们进一步研究发现，增加阿司匹林剂量并不能增加疗效，反而会升高经冶患者严重出血的风险。因此，阿司匹林作为卒中二级预防标准治疗用药受到了限制。
• 氯吡格雷：高危患者获益更多
对于伴有多种危险因素的高危患者和MI、PAD、糖尿病、高胆固醇血症患者，氯吡格雷较阿司匹林显示出更多的临床益处。
CAPRIE研究是证实单用氯吡格雷优于阿司匹林的最具代表性研究。该研究结果显示，较阿司匹林，氯吡格雷使患者总体危险降低8.7%（P=0.043），每年氯吡格雷降低缺血性事件发生风险26%，且更少出现消化道出血症状（P<0.05）。
研究亚组分析显示，氯吡格雷对于糖尿病和高危血管事件患者具有更明显的临床优势。
全球最大规模的卒中二级预防研究PROFESS证明，缓释双嘧达莫和阿司匹林的复方制剂与单用氯吡格雷疗效相当，但颅内出血风险显着增加42%（P=0.006）。该研究结果进一步肯定了氯吡格雷的临床安全性。
• 阿司匹林+氯吡格雷：权衡获益风险比
对于高危患者的长期二级预防，临床应考虑应单用氯毗格雷。
CURE、MATCH研究分别在缺血性卒中高危人群中对比了阿司匹林+氯吡格雷与单用阿司匹林或氯吡格雷的长期疗效及安全性（见C13版图2）。
结果显示：在阿司匹林基础上加用氯吡格雷临床获益大于风险，而在氯吡格雷基础上加用阿司匹林，则获益小于风险。
因此，结合CURE和MATCH研究结果，人们得出结论：缺血性卒中高危患者的长期二级预防应单用氯吡格雷，以保证最优获益风险比。
早期、短期阿司匹林+氯吡格雷联合用药可能降低复发风险。在MATCH研究中，人们观察到氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的前3个月，患者出血风险未增加。
CHARISMA研究亚组分析也提示，对于高风险患者（既往MI或缺血性卒中），短期内联用氯吡格雷+阿司匹林比单用阿司匹林可显着减少主要终点事件。
CARESS研究以微栓子信号（MES）为指标评价短期（7天）联用氯吡格雷+阿司匹林的疗效。人们发现，联合治疗组较阿司匹林单药组相对风险显着 降 低 39.8% （P=0.0046），而出血事件无显着差异。CLAIR研究在早期卒中/TIA患者中也得到了同样的结果。
因此，人们推测，在卒中后早期、短期内给予患者氯吡格雷+阿司匹林联合抗血小板治疗，可能对降低其卒中复发更为有效。
指南对抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的推荐
抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷和阿司匹林都可以作为首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显着（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐常规应用双重抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。
但对于有急性冠状动脉疾病（如不稳定心绞痛，无Q波M1）或近期接受支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（1级推荐，A级证据）。
二级预防的启动时机与疗程
缺血性卒中/TIA早期即存在高复发风险。有研究表明，卒中后48小时内复发风险高达5.5%。既往CAST和IST研究表明，抗血小板治疗可有效减少卒中急性期复发和死亡风险，提示抗血小板二级预防应该从急性期就开始实施。
此外，一项观察急性脑梗死患者使用负荷剂量氯吡格雷疗效的研究（CLASS CHINA）初步结果表明，中国急性脑梗死患者早期接受氯吡格雷负荷剂量（300mg）—维持剂量（75 mg）较单用氯吡格雷可有效减少发病7天内的卒中进展或复发。
关于抗血小板治疗的疗程问题，2009年发表的REACH注册研究3年随访数据表明，动脉粥样硬化血栓形成疾病患者的3年事件率高达28.4%，是1年事件率的2倍，且脑血管病患者是各种血管床病变口缺血性事件风险最高的一类人群。
由此可见，卒中患者长期存在动脉粥样硬化血栓形成风险，如果没有禁忌症，抗血小板治疗应长期坚持。
卒中的二级预防——血压、血脂及强化抗血小板管理
（北京大学第一医院 黄一宁）
抗高血压药、他汀类降脂药和抗血小板药是卒中二级预防的三大基石。临床在遵循指南的过程中，应根据患者的个体情况制定有针对性的个体化二级预防治疗策略。
• 血压控制个体化：急性期短效静脉降压，二级预防缓慢降压
缺血性卒中/TIA患者的降压目标一般应该达到≦140/90 mmHg，理想目标为≦130/80mmHg。同时，临床应根据不同卒中亚型、发病机制及发病时期等进行个体化降压。
例如，对于急性期患者。临床须考虑颅内高压与脑灌注压的矛盾变化，使用静脉给药的短效降压药并密切监测患者血压；二级预防可以根据患者颅内侧支循环和自动调节的情况进行缓慢降压。
• 血脂调节个体化：权衡出血风险
对于胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者，临床应对其进行生活方式干预并给予他汀类药物治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标水平为降至100mg/dl以下，高危患者强化降脂目标LDL-C降至80mg/dl以下。
SPARCL研究是首项评价他汀类药物在无心血管病史的卒中/TIA患者中预防卒中复发效果的试验。该研究结果表明，他汀类药物可降低缺血性卒中风险：但在回顾性分析中人们发现，其增加出血性卒中风险。
鉴于出血性卒中病史、血压控制不良是脑出血的高危因素，临床对于有脑出血病史或脑出血高风险人群给予他汀类药物时应权衡风险和获益。
• CLAIR研究结果提供循证医学新证据
已有大量证据显示，双联抗血小板治疗可有效降低缺血性心脏病复发，但该治疗方案在卒中二级预防中的疗效和安全性尚无确切结论。
近期，在亚洲人群中开展的CLAIR研究为颅内外动脉狭窄卒中患者早期联合使用氯吡格雷+阿司匹林抗血小板治疗提供了新的证据。
CLAIR研究纳入7天内急性缺血性卒中或TIA患者（有供应相应脑区的颅内、外大动脉狭窄），所有患者均通过经颅多普勒超声（TCD）监测证实存在MES并随机接受连续7天的氯吡格雷+阿司匹林或阿司匹林单药治疗。
结果显示，治疗后第2天，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗组和阿司匹林单药组的MES阳性率分别降为31.1%和54.0%，相对危险降低42.4%（P=0.025）；治疗第7天，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗组的MES阳性率进一步显着降为23.3%，较阿司匹林单药治疗组的相对危险降低达54.4%（P=0.006）（图3）。研究期间未观察到严重出血并发症和死亡的发生。
据此，人们可以得出以下结论：早期、短期联合应用氯吡格雷+阿司匹林可以带给高危患者更多临床益处。
病因诊断是二级预防实施的前提
（北京协和医院 高山）
缺血性卒中的病因学分型是临床试验、流行病学调查、基因研究及临床实践中治疗决策制定的基础。指南的编写框架亦从病因诊断人手，除第一章关于危险因素控制外，其余四章均基于不同病因诊断分别给予临床治疗推荐。由此可见，病因诊断是二级预防能够被正确理解与合理实施的前提。
目前在病因诊断中需要澄清的几个问题：
• 高危因素和病因是两个不同的概念
高危因素和病因是两个临床上容易混淆的概念。有人错误地认为高血压、高血脂、糖尿病是缺血性卒中的病因，实则不然。临床医师应明确，它们只是高危因素，而不是病因，并不直接导致卒中，或已发卒中可能与之无关。
• 原位血栓形成只是一种病理改变
在某些医院的病历上可以看到这样的诊断：脑血栓形成。其实，在病因学分型中并不存在“脑血栓形成”。
事实上，血栓形成可以在很多存在动脉病变的情况下出现，如烟雾病、动脉夹层、血管炎等。在上述病变基础上，患者都具有血栓形成的风险。因此，原位血栓形成只是某一病理改变或过程，而不是病因诊断，而动脉粥样硬化、烟雾病、动脉夹层等才是病因诊断。
• 脑栓塞混淆了病因和发病机制
脑栓塞包含动脉到动脉栓塞和心源性栓塞。心源性栓塞是病因学诊断，动脉到动脉栓塞是动脉粥样硬化病因中一个发病机制的诊断。因此，病因学分型中不存在“脑栓塞”诊断，而是“心源性栓塞”，动脉到动脉栓塞则归为动脉粥样硬化。两者的药物治疗也各有差别，心源性栓塞应采用华法林抗凝，而大动脉粥样硬化应选取抗血小板治疗。
• 腔隙性梗死不是病因学诊断
腔隙性梗死是指发生在脑深部或皮层下、单一穿支动脉区的小面积梗死，病因包括小动脉自身的病变，大动脉粥样硬化或心源性栓塞等。因此，腔隙性梗死并非特指某种病因，而是根据病变部位大小所作的诊断。也就是说，如果梗死灶符合腔隙性梗死，还需要进一步寻找病因。
• 责任动脉是罪犯动脉不是被害动脉
临床上曾经见到有的医师分不清责任动脉，尤其是某一条皮层动脉闭塞导致的梗死，这条闭塞的皮层动脉被有的医师当做是“责任动脉”，其实不然。这条堵塞的皮层动脉应该被称作“被害动脉”，而临床要寻找的是导致这条皮层动脉闭塞的源头，可能是近端大动脉。
譬如，颈内动脉粥样硬化性狭窄是这条皮层动脉闭塞的责任动脉，也就是说狭窄的颈内动脉才是责任动脉或说“罪犯动脉”。此外，该皮层梗死灶也有可能是心源性栓塞所致。此时，只有被害动脉而不存在责任动脉。
• 影像检查是分型的重要环节
病因学诊断的准确性与影像学检查的完整性密切相关。尽管各级医疗机构的影像学检查手段有所不同，但脑部计算机体层摄影（CT）、颅内外血管影像评估、心电图和常规的血液化验属于最基本的缺血性卒中分型检查要求，所有医院都应达到这一诊断标准。有条件的医院可开展更完善的分型检查。分型诊断越准确，治疗决策的正确性就越高。
当然，这并不意味着要完成所有的影像检查后才去判断病因，作为临床医生，针对具体患者一定要有个体化的临床思路和临床判断。
源自：《中国医学论坛报》
（责编：郭睿璇 ）
