美国国立综合癌症网络(NCCN)以及美国癌症学会(ACS)等的临床实践指南均推荐,作为乳腺癌高危人群,BRCA基因突变女性应从25~30岁开始接受乳腺钼靶X线摄影筛查。但是,美国《国立癌症研究所杂志》[J Natl Cancer Inst 2009, 101(3): 205]近日发表的一篇论文称,上述人群的筛查起始年龄应该延至35岁,早于此年龄筛查带来的射线暴露危害超过筛查获益。中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授在点评该研究时指出,我国女性也不宜过早接受乳腺X线摄影筛查。
研究 35岁开始筛查利才大于弊
约翰斯・霍普金斯・布隆伯格公共卫生学院的德冈萨雷斯(de Gonzalez)等此前的研究表明,对于有乳腺癌家族史的女性,40岁前乳腺X线摄影筛查的益处可能无法抵消射线危险。而对于BRCA基因突变者,虽然有临床实践指南推荐其在25岁时就开始每年接受乳腺钼靶X线摄影筛查,但40岁前接受该筛查的安全性和有效性仍未明确,因此该人群也面临相似的问题:BRCA基因突变的年轻(<40岁)女性每年接受乳腺X线摄影筛查,射线诱导乳腺癌终生危险有多高?De Gonzalez等也为此再次进行研究。
为评估上述射线诱导乳腺癌危险,研究者采用了一种超额相对危险(excess relatire risk)模型,该模型基于汇总分析(纳入3个队列、7600例射线暴露者)建立。对于BRCA1突变者,25~29岁接受每年筛查导致的射线诱导乳腺癌估计终生危险为26/万人,30~34岁接受筛查的估计终生危险为20/万人,35~39岁接受筛查的估计终生危险为13/万人。若要抵消这些危险,上述三个年龄段筛查分别需要使乳腺癌发病率降低51%、12%和4%。BRCA2基因突变率虽然低于BRCA1,但为抵消上述危险需降低的乳腺癌发病率估计幅度类似。
有随机对照试验结果已经显示,乳腺X线摄影筛查可使40~49岁标危女性乳腺癌发病率降低15%~25%。根据这些结果,研究者认为,BRCA基因突变者在25~29岁接受筛查无净获益,30~34岁接受筛查的净获益很小,只有35岁或更晚接受筛查才有一定的净获益。
链接 美儿童癌症生存者乳腺癌筛查不足
De Gonzalez等担忧BRCA基因突变者乳腺X线摄影筛查过度,与他们的研究结果不同,美国纪念斯隆-凯特琳(Sloan-Kettering)癌症中心的学者们发现,童年时罹患癌症并接受胸部放疗的女性生存者,接受包括X线摄影的乳腺癌筛查比例远远低于预期。该研究发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2009, 301(4): 404]。
因罹患小儿恶性肿瘤而接受胸部放疗的女性,年轻时乳腺癌危险即显著增加,因此相关指南建议她们在25岁时或放疗后8年就开始接受年度乳腺X线摄影筛查。但奥芬格(Oeffinger)等通过随机调查参与儿童癌症生存者研究(CCSS)的625例女性后发现,25~39岁的女性中有63.5%在最近2年内未接受筛查,40~50岁的女性该比例为23.5%。
在上述人群中,临床医师对提高筛查率起关键作用,临床医师建议筛查的女性筛查率显著高于未得到医师建议者,在25~39岁人群中前者筛查率超出后者3倍(76.0%对17.6%)。研究者认为,临床医师对上述乳腺癌危险认识不足,是导致筛查不足的首要原因。
评论 中国尚需研究数据制定筛查策略
中国医学科学院肿瘤医院 专家
具有家族聚集性的乳腺癌,即家族性乳腺癌占所有乳腺癌的20%~25%,其中遗传性乳腺癌为5%~10%。遗传性乳腺癌与明确的基因突变相关,其中,最多的为BRCA1和BRCA2相关性乳腺癌。由于遗传性乳腺癌患者的发病年龄可能较一般乳腺癌的发病年龄早,所以,许多学者认为,对BRCA突变携带者,乳腺钼靶X线摄影筛查的年龄可提早至25~30岁。
De Gonzalez等发表在J Natl Cancer Inst上的研究论文表明,在权衡风险和受益后,乳腺钼靶X线摄影筛查实际上不能使34岁以下BRCA突变携带者受益,而对35岁以上妇女则有一些益处。这些结果还提示,对34岁以下BRCA突变的年轻妇女,过度X线检查可增加乳腺癌发病和死亡风险。
虽然欧美以及部分亚洲国家的BRCA突变流行情况已有研究结果报告,但中国内地的完整资料仍然缺乏。一般认为,中国乳腺癌的发病年龄较西方国家早,34岁以下患者占相当比例。在未掌握中国乳腺癌BRCA突变流行情况以及根据本文报告乳腺钼靶X线摄影筛查无明显益处的情况下,不宜在国内对这部分妇女开展常规乳线钼靶X线摄影筛查。对于一般人群,建议对40岁以上妇女考虑做此筛查,而对中国BRCA突变携带者,何时开始筛查以及采用何种筛查手段为宜仍须进一步研究。
