唇腭裂畸形治疗已由单纯关闭唇腭部裂隙,发展到序列治疗[1 ] 。术前后正畸,腭裂术后语音训练,腭咽闭合不全的二次手术,应用自体髂骨松质移植,行牙槽裂修复术,已成为唇腭裂畸形序列治疗的重要步骤之一。它可恢复上颌牙弓的完整性,彻底关闭口鼻腔前庭瘘,为正畸及正颌外科打下基础,并帮助矫正鼻底继发塌陷畸形。国外在80 年代已广泛开展,对其成功率、并发症、影响成功的因素等方面已有文献报道,其结论有所不同[2～4 ] 。国内在90年代初开始了自体骨移植牙槽突裂修复术。本文通过同一术者应用圆筒形取骨器,小切口自体髂骨松质行牙槽突裂植骨术22 例,现报道如下。
1、材料与方法
1. 1 临床资料
自2000 年7 月～2001 年9 月在第四军医大学口腔医学院颌面外科应用小切口自体髂骨松质骨移植技术,对22 例唇腭裂患者进行了牙槽突裂的修复。所有手术由同一术者施行,植骨均在一期手术中完成。分别于术前、术后1 周、术后1 月、术后3月手术后6 月拍摄上颌前部咬合片。共22 例,24 侧裂隙,其中左侧12 例,右侧8 例,双侧2 例,男19人,女3 人。手术年龄: 8 ～19 岁,平均年龄13. 4岁。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 切口设计 在口腔颊侧沿患侧牙槽突裂隙及口鼻瘘边缘0. 2～0. 5cm(根据裂隙或瘘口的大小和软组织缺损多少决定) 设计切口(见图1) 。在患侧上颌骨段,沿牙龈缘延伸至上颌第1 磨牙中后部,在口鼻瘘最上方斜向上外方设计切口,与龈缘切口组成一个龈唇颊粘骨膜滑行瓣(见图2) ,瓣下骨膜前端保留约1. 5cm ,以覆盖创面。若裂隙太大,仍不能关闭裂隙,还可在健侧上颌骨切至中切牙与侧切牙之间,沿设计切口切开至骨面。
1. 2. 2 骨床的形成 按前述设计,局麻后先沿裂隙及口鼻瘘边缘环纵形切开两侧粘骨膜,用骨膜剥离器沿切口分离粘骨膜瓣,小心分离患侧上颌骨段内壁鼻腔粘骨膜和鼻底粘膜以及健侧鼻底及鼻中隔粘膜,向上分离尽可能延伸到牙槽突裂深面,显露整个裂隙区。拔除裂隙边缘的乳牙和多生牙。利用裂隙两侧粘膜衬里组织,严密缝合使之成为鼻底,封闭口鼻瘘的鼻腔侧(见图2) 。以小骨凿或骨锉去除裂隙边缘的部分骨皮质,冲洗骨床准备取骨及植骨。
1. 2. 3 髂骨松质骨的切取和植入 应用圆筒形取骨器取骨,将髂嵴外侧皮肤按住,使髂嵴表面皮肤向外侧移动,髂嵴表面沿皮纹设计一约1. 2cm的切口,局麻后切开皮肤、皮下、骨膜直达髂嵴表面,剥离骨膜后,用取骨器切取骨松质2～4 管,取骨松质量约2～5ml 。冲洗伤口,全层缝合伤口3 针。
将取出的骨松质修剪成0. 2～0. 4cm 大小的均匀骨粒,由里往外填入整个裂隙范围内同时建成梨状孔边缘,并在梨状孔缘的上方植入骨松质块,增加上颌骨的厚度和支撑鼻翼基部。尽可能将骨松质填入压紧,使植骨块与附近骨壁紧密贴合。同时观察两侧鼻翼基部的高度,使患侧略高于健侧1～2mm以备植入骨部分吸收。在放置骨块过程中忌用吸引器,以免骨粒吸失。
1. 2. 4 骨放置后创面处理 应用唇颊粘骨膜滑行瓣,将植骨区完全覆盖对位缝合,应尽量在无张力下关闭牙槽突裂的口腔侧裂隙,在牙槽突顶端与腭侧粘骨膜瓣缝合(见图3) 。
1. 2. 5 术后处理 预防继发感染,术后应漱口,给予抗生素5～7 天。减少局部活动,髂骨供区为7 日拆线,口内伤口9～12 天拆线。
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2、结果
22例患者术后观察,20例伤口Ⅰ期愈合,效果满意; 1 例有少量骨组织外露,去除后伤口愈合良好;1 例伤口部分裂开,取出少量外露的植入骨,冲洗换药后愈合,一月后X 线显示植入骨有部分吸收。此2 例均为18 岁以上完全性唇腭裂患者。髂部伤口均Ⅰ期愈合,未发生1 例血肿、感染、伤口裂开等并发症。
所有病例观察期均在6 个月以上,此时骨的愈合、吸收已相对稳定。随访1 周、1 个月、3 个月及6个月,通过对上颌前部咬合片连续观察,半年后复查除1 例完全性骨吸收,裂隙部位没有连续的骨桥外,其余患者X 线片显示植骨区均有不同程度的新骨形成,牙槽突骨密度基本同正常骨质,患侧鼻底塌陷畸形的矫正也收到比较满意的效果;但其中1 例植入骨仅为一骨桥。
由于术后随访时间尚短,植骨区牙的移动以及植骨后对正颌外科的作用等尚在观察中。
3、讨论
牙槽突裂植骨术在国外几十年前业已开展[5～7 ] ,属唇腭裂序列治疗的一部分,均曾接受正畸治疗,为手术创造了良好的条件,并提高了手术效果。在我国序列治疗尚处于起步阶段,未能普遍接受正畸治疗,因而增加了植骨术的难度,本文中22 例均未接受正畸治疗。术后的正畸应根据X线片所示骨愈合情况,通常从术后4～6 个月开始,对于尖牙尚未萌出者可待恒牙全部萌出后,再行正畸治疗。术后的正颌外科手术治疗应在植骨术后1 年进行。
有许多学者已从不同的角度对牙槽突裂植骨术后的效果进行了研究[5 ,8 ] ,包括植骨术后X 线片的观察、尖牙向植骨区移动萌出情况、植骨区萌出牙齿的牙周评价,以及鼻翼基底塌陷畸形的矫正程度、裂隙侧植骨间隙区的关闭方法、口鼻腔瘘和口腔前庭关闭情况和植骨部位唇颊沟深度等,其中以X 线片观察最为重要。在我院就诊的患者术前常规拍上颌前部咬合片和面相,术后定期复诊观察分析。
关于植骨技术后的植入骨愈合期及稳定期,学者一致认为在牙槽突裂植骨术后3 个月时,骨愈合基本完成,此时,成功病例的上颌前部咬合片可清楚地看到植骨区,有正常或接近正常的牙槽骨结构形成,骨结构和牙槽突高度逐渐进入稳定阶段。本组病例全部观察6 个月以上,可信度较高。
唇腭裂的牙槽突畸形,凡影响鼻底形态、牙弓的连续性、牙齿萌出及有口鼻腔瘘者均应为植骨术的适应证。不同年龄手术达到的效果不同,8～11 岁年龄段X 线片观察,尖牙牙根已形成2/ 3 为手术最佳时间[9 ] ,如过早手术易损伤植骨区尚未发育完全的恒牙胚。在此年龄段可达既恢复了牙弓的完整性,形成完好的牙列奠定基础,又矫正了鼻底塌陷畸形修复了唇侧口鼻腔瘘。关于牙槽突裂植骨术是否可与唇腭裂手术同时进行,本研究除单纯开展牙槽突裂植骨外,部分患者还同期实施了唇裂Ⅱ期整复术、咽成形术、腭瘘修补术、腭裂修复术等。如果患者到9 岁以后仍未行唇腭裂修复,可以考虑同期手术。关于牙槽突裂植骨术最小年龄,作者认为5～8岁前颌骨已停止生长,8 岁后上颌骨的生长位于上颌结节区,9 岁后上颌骨的前后及水平向发育已基本完成,仅存在垂直向生长,因此在9～11 岁实施手术不会影响上颌骨的发育。但从本文22 例病例的手术年龄来看,此年龄段患者所占比例仅为33 % ,大部分患者错过植骨的最佳时机,说明唇腭裂序列治疗及牙槽突裂植骨技术在我国的唇腭裂治疗中需进一步深入开展。15 岁以上行牙槽突裂植骨术主要是为正颌外科矫正上颌骨发育不足奠定基础,同时达到抬高患者鼻底和修复唇侧口鼻腔瘘的目的,在此年龄段手术虽可恢复牙弓的完整性,但已失去了牙齿在植骨区萌出的机会,但可用正畸治疗将错位牙齿移至植骨区以得到完好的牙列。
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为提高手术成功率,应注意以下几点:
(1) 术后要保持口腔卫生,手术前要有良好的口腔卫生,这是进行手术的基本条件。
(2) 口鼻腔瘘或牙槽突裂的鼻腔侧和口腔侧软组织关闭必须可靠,一定要在无张力下严密缝。
(3) 龈唇颊粘骨膜滑行瓣下骨膜前端保留约1. 5cm ,该部分骨膜正好覆盖植骨区,可利用骨膜成骨的作用促进植入骨的成活;并以小骨凿或骨锉去除裂隙边缘的部分骨皮质,以利入骨与裂隙边缘骨的融合。
(4) 颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更易血管化,因此用取骨器取骨后应修剪成0. 2～0.4cm大小的均匀骨块,呈颗粒状移植,但不宜过小,否则易被吸收。
(5) 为保持细胞活力,要消除由于外科技术的损伤,在获取移植骨时,要避免机械产生的热能伤,已取的移植骨应储存在盐水容器中,或用盐水浸泡的纱布内,以免脱水。
(6) 术后如发生创口裂开,有小部分移植骨暴露时,应继续保守治疗,加大抗生素剂量,同时去除小块已露出的移植骨,待创口肉芽生长愈合。
本组病例均采用圆筒形取骨器切取自体髂骨,切口仅需1. 2cm ,缝合仅需3 针,创伤小,卧床时间平均只需3 天,最短的术后第2 天就可下床活动,较常规切取髂骨松质骨的方法手术坏口要短得多,有利于恢复。所取骨松质的量足够牙槽突裂修复所用,不失为一种切取髂骨松质的良好方法。
