肋骨与肋软骨骨折是胸部创伤中最常见的骨性损伤，为满足临床早期治疗和及时的司法鉴定需要，对肋骨骨折的诊断显得尤为重要。本文通过对照性分析50例肋骨骨折的胸部X线平片及螺旋CT影像资料，来探讨两者诊断价值。肋骨骨折的诊断主要根据病史、临床症状和胸部X线平片。X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但是肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位或肋骨中段骨折等在X线胸片难以发现，易漏、误诊。螺旋CT为肋骨骨折的诊断提供了一种新的客观检查手段。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2009年1月—2010年6月有明显胸部外伤史病例50例，其中男43例，女7例；年龄22～48岁，平均年龄35岁；致伤原因为车祸、高空坠落、地震灾害、跌倒、击打、剧烈咳嗽及锐器刺伤等。所有病例均提前摄取X线（后前位及斜位）平片，包括平片已经证实肋骨骨折但需明确骨折程度及合并症，以及临床高度怀疑肋骨骨折但X线未见确切骨折征象建议行肋骨薄层扫描，三维肋骨成像以进一步明确诊断。临床表现以胸部疼痛，呼吸受限为主。
1.2 检查方法
采用Siemens Sensation 4螺旋CT扫描装置，患者仰卧，双臂上举过头（肩部或上肢骨折者可自然放于身体两侧），扫描定位片，以肩峰为基线向下扫描至肋弓下缘，扫描参数120kV, 160 mAs, SLICE 2.5mm,间隔3.0mm,在RECON模式下进行两次重建，一次采用KernelH20,另一次采用KernelH50,分别进行软组织和骨结构观察。
1.3 图像后处理技术
第1步：在3D模式下，将KernelH20图像调入，以矢状面图像为操作平面，进行1mm重叠重建，保存数据。第2步：在BROWSER中将MPR Range数据调入3 D,做SSD图像后处理，小心剔除不相关组织。第3步：在Viewing界面调入KernelH50图像，采用骨窗观察，确定骨折所在层面标识及层面重要参考组织，这将是三维定位时图像参考依据。第4步：将H20图像调入3D模式，以横断面MPR骨窗图像为骨折依据，将该平面矢、冠状位轴线中心固定在骨折处，观察其在矢、冠状位SSD图像中所在肋骨的序数及位置（前肋、后肋、肋腋部）、骨折断端错位程度，依次进行所有横断面图像中骨折位置的三维定位。横断面示左前肋骨折，将十字光标置于骨折处对于可疑的细小骨折（单纯内侧或外侧皮质断裂、凹陷或隆起），需要使用曲面重组（Curve）技术，沿SSD图像中肋骨走行画线进行整根肋骨形态学观察。SSD图像中十字光标对应第六前肋在SSD图像中
1.4 X线片检查
采用东芝500MA拍片机及CR阿克发SOLO扫描仪，对患者肋骨正、斜位进行拍片。
2 结果
本组50例患者（108处）中，普通X线平片显示85根，诊断符合率为78.7%（85/108）；胸部横断CT确诊102处，诊断符合率为94.4%（102/108）；肋骨薄层横断倾斜扫描确诊108处，诊断符合率为100%（108/108）。MPR及MIP重建可立体、形象显示骨折，定位效果好，但对轻微骨折显示欠佳，诊断符合率分别为95.4%（103/108）、97.2%（105/108）。X线平片显示85处骨折中，前肋骨折23处，诊断符合率为82.1%（23/28）；后肋骨折31处，诊断符合率88.6%（31/35），后肋骨折平片漏诊4处中，其中肋骨小头骨折3处；腋段肋骨骨折31处，诊断符合率68.8%（31/45）。
3 讨论
3.1 肋骨的解剖结构
肋骨由骨性部分及肋软骨构成，共12对，分为肋头、肋颈、肋体3部分， X线解剖学将其分为后肋、前肋、肋弓部。肋骨骨折为胸部创伤中最常见的表现，以第4～9肋骨最易发生。由于含气肺组织与肋骨具有良好的密度差别，所以胸部平片能较好地显示肋骨的形态与骨质结构。目前，胸部X线检查仍然是诊断肋骨骨折的常规和首选检查方法。但在X线检查时，肋骨骨折有时不易发现。有文献报道X线平片检查膈上肋骨骨折误诊率达20.5%，膈下肋骨骨折误诊率达33.3%[1]。本文平片的误诊率达5.6%,其原因很多：胸部结构重叠较多，细微的骨折线被遮盖；因肋骨的结构单薄，导致细微的骨折线缺乏对比而易遗漏；肋骨成半环状，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片等，都可影响肋骨骨折的显示[2]。特别是当肋骨骨折类型为不完全性骨折或对合严密的单纯线形骨折时，以及弓部、下肋部骨折、肋软骨骨折时，骨折线往往显示不清。所以认为仅凭X线胸片诊断肋骨骨折的方法，只能适用于错位较明显的肋骨骨折，对错位轻微的肋骨骨折很难作出诊断。
3.2 CT能有效显示肋骨结构
CT能有效的展示肋骨全貌或3/4,对肋骨骨折较为敏感，而且可以显示气胸、血胸、肺挫裂伤等并发症[3],对于肋骨、肩胛骨、胸骨及平片不易发现的骨折、错位及大血管损伤，CT比常规X线平片显示更清楚，尤其是膈下肋骨骨折对肝脾的损伤范围及程度更是一目了然。螺旋CT还具有较高的密度分辨率，能很好显示肋软骨的断层影像，特别在显示肋软骨钙化及肋软骨条状略高密度影方面有着其独特的优点[4]。螺旋CT利用其后处理技术（ MPR ）可以进行冠状、矢状及任意斜面的图像重组，因而可对损伤部位进行多剖面观察，从而有效地避免平行于X线束的骨折线不易显示的缺点，并可区分骨质边缘部因部分容积效应而可能显示的假骨片和撕脱性的骨碎片。对于可疑骨折线，尤其是位于膈下的不完全性骨折，建议行螺旋CT检查。
3.3 仔细检查避免漏诊
对于胸部外伤患者，尤其是交通肇事时多人同时受伤，接诊人员不足的情况下，易致体征检查不完全。对这样的患者进行检查时，要密切注意患者的状态，除按临床要求进行扫描外，对直接受伤部位、疼痛部位、活动受限部位重点观察，CT扫描后均应同时进行骨窗观察，对扫描范围内的骨质结构诸如肩胛骨、胸骨、肋骨、胸腰椎及附属结构进行详细观察，如有骨折或可疑骨折应即刻通知临床，避免漏诊或多次搬动病员造成骨折错位加重。严重创伤不管是急性或陈旧性胸部创伤，CT扫描应列为常规检查程序，以发现或充分显示胸部创伤解剖变化[5]。对非严重创伤患者，X线平片检查阴性如疼痛症状在短期内不能缓解，亦应进行CT扫描。总之，螺旋CT检查具有快速连续的扫描方式和容积性数据采集的特点，并具有多角度、多平面重组的后处理功能，能直观、逼真地观察病变。结合CT横断位、MPR及三维重组图像，能更准确地观察到骨折线的位置及数量，从而有效地避免了上述X线检查的不足，降低了漏诊率，具有较高的应用价值。CT也有一定的漏诊率，本组为5.6%，这可能与扫描时选择的层厚、层距及切面有关，如果对可疑部位进行薄扫，基本上可以避免漏诊的发生。本文结果显示，CT的诊断正确率要高于X线诊断，但并不能说明CT可以完全代替X线检查，由于诊断成本较高，使它在普及程度上受到限制，所以在实际操作中应根据损伤情况及医院设备条件，将常规X线与CT扫描密切结合，发挥各自的优势才能提高诊断水平。
