前奏：精索静脉曲张，精子拿不到“出生证”
尊敬的医生：
我今年已30岁，结婚3年未育。检查精液质量差，医生诊断“左侧精索静脉曲张”。吃过六味地黄丸，但改善不大。请问有没有不用手术治疗的好办法？如果非要手术，请问做怎样的手术好？术后妻子怀孕的机会有多大？
山东 刘洋
男性不育主因：精索静脉曲张
由于种种原因导致静脉瓣膜功能不良、静脉血液反流所致的精索中蔓状静脉丛伸长、扩张及迂曲，称为精索静脉曲张。它可以发生在任何年龄段的男子，但发病率随年龄增加而升高。
精索静脉曲张是男性不育的主要病因之一，在男性原发性不育病人中发生率约为35% ～40%，多数发生在左侧，病人没有特别的不适。除了不育症检查，偶尔在学生体检或者入伍体检中被发现。少数病人有阴囊下坠痛和胀大，运动、站立过久或劳累后症状加重。
采用彩色多普勒超声检查精索静脉曲张的程度，是最普通、最准确的诊断方法。
捣乱手段：干扰精子的“出生”
为什么精索静脉曲张会影响男性生育功能呢？主要是它干扰了精子的“出生”，这里有几个方面的原因：
温度太高，烫伤精子：曲张的静脉使睾丸和附睾局部温度升高，影响睾丸生精功能。
内分泌紊乱，干扰激素合成：局部温度升高还会影响内分泌激素水平，使睾酮的生物合成减少，干扰精子的生成。
血液淤滞，损伤睾丸：睾丸和附睾静脉血流淤滞、小血管栓塞，使得组织内缺氧和二氧化碳蓄积，损伤睾丸生精上皮，精子的出生数量、质量自然会下降。
代谢产物影响精子生成：肾上腺、肾脏的代谢产物如儿茶酚胺、前列腺素等，能通过精索内静脉或交通支反流至睾丸和附睾，影响精子生成。
解决之道：手术，颁给精子“准生证”
多数精索静脉曲张可通过彩色多普勒超声检查得到确诊。轻度精索静脉曲张且没有症状、不影响生育者，无须治疗。对精索静脉曲张合并不育或有明显症状者，目前主张手术治疗，仅服用六味地黄丸既不能解决静脉曲张问题，对不育症的治疗也显得势单力薄。
精索静脉曲张手术治疗不育症的原理，是通过阻断精索内静脉的反流，改善睾丸的供氧，降低睾丸温度，从而达到改善睾丸生精功能的目的。双侧精索静脉曲张Ⅱ～Ⅲ度的病人宜早期行手术治疗,以防双侧睾丸生精功能的进一步损害。60%～80%的病人术后精液参数明显改善。
开放性手术仍是目前最常用的方法，主要有经腹股沟途径和经腹膜后途径两种，其中经腹膜后途径的精索静脉高位结扎应用得最多。手术治疗有一定复发率，其原因与结扎位置偏低或漏扎静脉有关。
腹腔镜精索静脉高位结扎术自1990年开始用于临床，它的结扎部位与经腹膜后精索高位结扎术相同，手术效果也相近。与开放性手术相比，腹腔镜有以下优点：①视野清晰，精索动、静脉被放大，结扎方便，不易漏扎；②结扎位置高，不易损伤输精管；③对双侧精索静脉曲张的病人无须增加手术切口；④创伤小，恢复快，住院时间短。当然，它也有缺点：须全身麻醉，手术费用高，建立气腹时容易损伤肠管。对于单侧精索静脉曲张者，腹腔镜高位结扎术和小切口经腹膜后精索静脉高位结扎术并无明显的优劣之分。
对于双侧和复发的精索静脉曲张，以及有过腹股沟区域手术史的病人，可以优先考虑腹腔镜手术。
精索静脉曲张手术治疗后能使20%～60%的妻子自然受孕。
顺便一提，婚前检查是普查精索静脉曲张的最好方法之一，应予以重视。
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