核苷类药物抗乙肝病毒治疗什么时候可以停药？也就是口服乙肝治疗药物什么时候可以停药？是目前肝病医生和患者很关心的“大事”。使用核苷类口服抗病毒药物治疗的肝病患者，达到什么指标才能安全停药，停药后不复发呢？南方医院肝病中心主任医师彭劼教授说，肝病患者停药需在专业肝病医生的指导下，符合停药条件才能停药，千万不能不合理停药。
核苷类药物抗乙肝病毒治疗什么时候可以停药？也就是口服乙肝治疗药物什么时候可以停药？是目前肝病医生和患者很关心的“大事”。使用核苷类口服抗病毒药物治疗的肝病患者，达到什么指标才能安全停药，停药后不复发呢？南方医院肝病中心主任医师彭劼教授说，肝病患者停药需在专业肝病医生的指导下，符合停药条件才能停药，千万不能不合理停药。
停药问题、经济负担、心理问题、生育问题成停药最大困扰
口服抗病毒药物长期治疗又面临着耐药问题，治疗时间久了就会发生耐药，彭劼教授说，耐药的问题现在临床上都能够解决了。现在有一些很强效的，耐药率非常低的药物逐渐入市，如恩替卡韦，替诺福韦，它们的耐药性都很低，耐药的问题不是很大，口服抗病毒药物什么时候能够停药是一个问题。
长期用药会给患者带来巨大的经济负担，很多患者都是工薪阶层，自己打工，长期用药的经济负担就很重。如恩替卡韦一年要一万多块钱，平均一个月一千多，医保还不能报销很多，大部分费用都要自费。另外患者还会有心理负担，总是用药会有病人心态问题，病人长期吃药，会让患者感觉自己不是一个健康的人。
乙肝的问题是非常“固执”的，因为乙型肝炎和其他慢性病，如糖尿病、高血压这类慢性病不一样，发病年龄有很大区别。糖尿病、高血压等慢性病是中老年人得的病，中老年人40-60岁发病多，乙肝不同，乙肝是年轻人发病比较多，1岁、20岁，30岁，都会发病。很多正值生育年纪的青年男女，此时肝炎开始活动。所以生育问题是年轻男女肝病患者面临的重要问题，能否怀孕？几时怀孕？如何避免肝病传染都是年轻男女患者苦恼的问题。彭劼教授说，面对生儿育女的问题，很多人会选择一边吃药一边生孩子，不过口服抗病毒药物对下一代有没有影响，谁也不知道，因为不可能拿人来做实验，说这个药没问题，药物说明书上也没这么写，医生也不敢给你用。
不合理停药问题多 要进行风险评估
长期用药问题多，不合理停药，自行停药问题也多，那患者应该怎么办呢？彭劼教授指出，要解决这些问题，首先要进行风险评估。结合目前治疗的效果进行风险评估，看看患者停药后复发的可能性有多大，有多大可能性停药之后不反复。
在专科医生的指导下，经过风险评估，评估是否达到停药标准，如果达到停药标准，要评估有多大复发的风险，这样才能科学地停药；同时还要在密切随访的前提下将停药复发可能带来的风险减到最小，不要等到复发很严重才去处理，一旦发现复发苗头，赶紧用药。彭劼教授举了一个例子，停药就像开车，要慢慢刹车，慢慢停下来，你就可以放心大胆把刹车松掉。这就是南方医院肝病中心现在要开一个“合理停药指导门诊”的原因。
乙肝停药的标准是什么？
乙肝停药的标准有严格的指南，国内外都有自己的指南，不过大同小异。什么时候开始治疗，治疗多长时间，用什么药物，什么剂量，治疗期间做哪些检查，指南里都清楚地写到。对医生的医疗行为，科学管理都有规范的作用。
乙肝停药最理想的终点是表面抗原完全清除，这是2012年欧洲停药指南提出的最理想化的状态，不过核苷类药物，尤其是口服药物对表面抗原的清除效果非常差，让人满意的效果就是把药停下来之后仍然是小三阳，并且能维持住，还有一个满意的效果就是病毒DNA转阴。
中国指南的标准是大三阳患者病毒低于DNA检测线，转氨酶恢复正常，大三阳变成小三阳，这就是停药的标准，这些患者在达标以后至少还要再巩固一年，中间每隔六个月检查一次，如果检查结果仍然保持不变，总疗程至少要两年。如果半年就达标了，那么巩固至少需要一年半，两年或者是两年以上，才可以考虑停药。这个是中国的，这是大三阳的患者；小三阳患者，标准是DNA水平低于检测线以下，转氨酶恢复正常，再巩固治疗至少一年半，每隔六个月检查仍要保持这个结果不变，总疗程要两年半以上，才可以考虑停药。小三阳患者停药的复发率比较高，比大三阳还要高，所以说为什么小三阳的治疗会更难，就是这个原因。
哪些人可以安全停药呢？
哪些人群能够达标安全停药的标准呢？首先是治疗之前没有肝硬化，或过去没有黄疸的患者。大三阳患者在停药之前一定要e抗原变成阳性，而且肝功能恢复正常，DNA在检测线以下，至少巩固治疗一年，再用一个精准的cobas检测办法进行DNA定量检测，这个定量检测会进一步减少复发风险。按照过去中国的指南，检测线标准就是病毒在1000个拷贝数，低于1000个，而cobas拷贝数一般都是20个单位，更加严谨。这样的话复发的风险就比前面讲的那个少于一半。
小三阳患者，没有肝硬化，治疗时间一年半以上，用这个精准的cobas方法来检查，仍然是阴性，才可以停药，停药后至少有60%-70%的可能性不复发，同时停药以后要按时复诊。每三个月检查一次，如果有升高的苗头，赶紧用药，那就不会损伤肝功能。还有一个是目前DNA阳性，还没达标就停药肯定会反复，如果治疗之前有黄疸，有肝硬化的患者，肯定不能停药。如果治疗之前做了肝活检，3以上，或者是做了肝扫描，纤维化是9以上，说明有明显的肝纤维化，肝脏损伤比较重，这些患者不能轻易停药。另外，如果有其他严重的疾病就不能停，比如糖尿病、甲亢，本来是通过药物来抑制，停药以后会导致其他病情加重。这些人是不能随便停药的。
南方医院肝病中心
感染科副主任、教授
南方医院感染内科副主任，主任医师，医学博士，中华医学会感染病分会青年委员、广东省感染病学会常委兼秘书、广东省肝病学会理事、广东省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。擅长急慢性病毒性肝炎和脂肪肝及肝硬化的诊治，肝组织临床病理，并结合肝组织病理指导慢性肝炎的抗病毒治疗。查看更多>>
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编辑：刘晓 彭碧霞
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